Z

Khnn
PROSES PERPANJANGAN STR

NAMA : HANY MARCELINA Amd.Keb

NOMOR KTA : 08.11.0502
NOMOR STR : 10 02 5 2 1 15-0888624
RANTING / CABANG : PUSKESMAS BARADATU
PROVINSI : LAMPUNG

IKATAN BIDAN INDONESIA

TAHUN 2020
 IDENTITAS DIRI

Nama : HANY MARCELINA, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Baradatu, 04 September 1990

Pekerjaan : BIDAN (PNS)

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Negara No.124 Tiuh Balak, Kec Baradatu Kab.
Way Kanan

No.HP : 082280800566

Alamat Tempat Kerja : Jl. Gajah Mada No.183 Tiuh Balak Pasar Kec.
Baradatu

No. Telp Tempat Kerja : -

No. KTA : 08.11.0502

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624

Masa Berlaku : 04 September 2020

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Tahun Lulus : 2010

Baradatu, Maret 2020

HANY MARCELINA
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia
Di.
Puskesmas Baradatu
Dengan Hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama : HANY MARCELINA
Tempat Tanggal Lahir : Baradatu, 04 September 1990
Nomor KTA : 08.11.0502
NO. STR Sebelumnya : 10 02 5 2 1 15-0888624
Alamat Koresponden : Jl. Negara No. 124 Tiuh Balak Kec. Baradatu
No. HP : 082280800566

Sebagai Bahan Pertimbangan Saya Lampirkan Sebagai Berikut :

1. Surat Permohonana Perpanjangan STR Ditujukan Ketua IBI Ranting
2. Foto Copy KTP belakang ditulis No. HP
3. Foto Copy KTA belakang ditulis No. HP
4. Foto Copy Ijasah dilegalisir dan cap basah
5. Foto Copy STR dan Asli
6. Laporan Kegiatan Pengembangan Keprofesian
7. Foto Copy Bukti Fisik Kerja ( Komponen Kegiatan)
8. Foto Copy Bukti Fisik Sertifikat ( Seminar dan Pelatihan)
9. Bukti pembayaran Administrasi Ke Rekening Pengurus Daerah
10. Bukti Biaya Pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 20.000,-/bulan
Demikian ini saya buat dengan sebenarnya

Baradatu, Maret 2020

HANY MARCELINA
 PELAKSANAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Nama Bidan : HANY MARCELINA

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624

Periode Kegiatan : 3015-2019

Jenis Kegiatan Jumlah Kegiatan Keterangan

1. Memberikan Pelayanan 24 Ibu Bersalin 2 SKP Per Lima Tahun
Pada Ibu Bersalin Dan
BBL
2. Memberikan Pelayanan 72 Ibu Nifas 6 SKP Per Lima Tahun
Pada Ibu Nifas
3. Memberikan Pelayanan 36 Kunjungan Akseptor 3 SKP Per Lima Tahun
Keluarga Berencana
4. Memberikan Pelayanan 60 Kunjungan Imunisasi 5 SKP Per Lima Tahun
Imunisasi Pada Bayi, Bayi dan Balita
Balita dan Anak Sekolah

Baradatu, Maret 2020

Mengetahui

Ketua Pengurus IBI Ranting Verifikator

Desi Amiyanti, Amd.Keb Yusmi Hartini, Amd.Keb

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Anggota IBI : Hany Marcelina, Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624

Alamat : Baradatu

Tahun : 2015-2020

A. KEGIATAN SEMINAR/WORKSHOP/SIMPOSIUM (KOGNITIF)

N Nama Kegiatan Skala Peran Tempat/ Nilai Bukti

o. Tanggal SKP Fisik
1. Penguatan Profesi 1 Peserta Bl.Umpu 1 Sertifikat
Bidan untuk 12/03/16
Mempersiapkan
Generasi yang
Berkualitas
2. Manajemen Terkini Pre 1 Peserta Bl.Umpu 1 Sertifikat
Eklamsi dan Eklamsi 24/08/17
dan penanganan
kegawatdaruratan
Neoatal
3. Prosedur Pemasangan 1 Peserta Bandar 1 Sertifikat
Kondom Kateter Lampung
Hidrostatik Intra Uteri 2016
4. Cardio Pulmonary 1 Peserta Bandar 1 Sertifikat
Resusitation Lampung
JUMLAH TOTAL SKP 4

Baradatu, Maret 2020

Mengetahui

Ketua Pengurus IBI Ranting Verifikator

Desi Amiyanti, Amd.Keb Yusmi Hartini, Amd.Keb

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Anggota IBI : Hany Marcelina, Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624

Alamat : Baradatu

Tahun : 2015-2020

B. KEGIATAN PELATIHAN (PSIKOMOTOR)

No Nama Kegiatan Tempat/ Tanggal Peran Nilai Bukti

. SKP Fisik
1. Pelatihan Klinis Wajib Bandar Lampung Pesert 2 Sertifikat
Midwifery Update 05-07 April 2019 a
2. Pelatihan Klinis Bandar Lampung Pesert 2 Sertifikat
Kegawatdaruratan 19-20 Oktober a
Neonatal 2019
JUMLAH TOTAL SKP 4

Baradatu, Maret 2020

Mengetahui

Ketua Pengurus IBI Ranting Verifikator

Desi Amiyanti, Amd.Keb Yusmi Hartini, Amd.Keb

KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nama Anggota IBI : Hany Marcelina, Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624

Alamat : Baradatu

Tahun : 2015-2020

No Kegiatan Bentuk Tempat Tanggal Nilai Bukti

. / SKP Fisik
Instansi
1. Kegiatan PKK Ka.Pokja Desa Masa Bakti 0,25 SK
IV PKK Banjar 2015-2016
Sari
2. Kegiatan PKK Ka.Pokja Desa Masa Bakti 0,25 SK
IV PKK Banjar 2015-2016
Sari
3. Kegiatan PKK Ka.Pokja Desa Masa Bakti 0,25 SK
IV PKK Banjar 2015-2016
Sari
4. Kegiatan PKK Ka.Pokja Desa Masa Bakti 0,25 SK
IV PKK Banjar 2015-2016
Sari

Baradatu, Maret 2020

Mengetahui

Ketua Pengurus IBI Ranting Verifikator

Desi Amiyanti, Amd.Keb Yusmi Hartini, Amd.Keb

 CATATAN PELAYANAN IBU NIFAS

Nama Angguta Ibi : Hany Marcelina Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624
Alamat : Baradatu
Tahun : 2015-2020

No Tgl/Bln/Tahun Nama Klien Alamat Umur Asuhan Yang

2018 Diberikan
1 27/02/2018 Dwi Rantika Bnajar Sari 18 Tahun 3x Kunjungan Nifas
2 09/03/2018 Sri Rahayu Banjar Sari 27 Tahun 3x Kunjungan Nifas
3 11/03/2018 Naomi Paenah Banjar Sari 35 Tahun 3x Kunjungan Nifas
4 02/04/2018 Suratmi Banjar Sari 31 Tahun 3x Kunjungan Nifas
5 12/05/2018 Musriah Banjar Sari 35 Tahun 3x Kunjungan Nifas
6 20/05/2018 Indar Arianti Banjar Sari 26 Tahun 3x Kunjungan Nifas
7 16/07/2018 Reni Amelia Banjar Sari 32 Tahun 3x Kunjungan Nifas
8 29/09/2018 Fitri Yanti Banjar Sari 24 Tahun 3x Kunjungan Nifas
9 04/10/2018 Eka Hepriani Banjar Sari 22 Tahun 3x Kunjungan Nifas
10 10/10/2018 Mika Harmawati Banjar Sari 20 Tahun 3x Kunjungan Nifas
11 21/10/2018 Yestianah Banjar Sari 26 Tahun 3x Kunjungan Nifas
12 13/12/2018 Nurhidayati Banjar Sari 23 Tahun 3x Kunjungan Nifas

CATATAN PELAYANAN IBU NIFAS

Nama Angguta Ibi : Hany Marcelina Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624
Alamat : Baradatu
Tahun : 2015-2020

No Tgl/Bln/ Nama Klien Alamat Umur Asuhan Yang

Tahun Diberikan
2019
1 01/03/2019 Surya Ningsih Banjar Sari 27 Tahun 3x Kunjungan Nifas
2 10/03/2019 Misra Diana Banjar Sari 38 Tahun 3x Kunjungan Nifas
3 10/04/2019 Yanti Sari Banjar Sari 30 Tahun 3x Kunjungan Nifas
4 14/05/2019 Sutiyah Banjar Sari 34 Tahun 3x Kunjungan Nifas
5 04/09/2019 Rani Asmara Banjar Sari 25 Tahun 3x Kunjungan Nifas
6 05/09/2019 Liza Azhari Banjar Sari 24 Tahun 3x Kunjungan Nifas
7 12/09/2019 Ratna Kusnia Banjar Sari 35 Tahun 3x Kunjungan Nifas
8 14/09/2019 Siti Nur Saidah Banjar Sari 22 Tahun 3x Kunjungan Nifas
9 18/10/2019 Tuminah Banjar Sari 39 Tahun 3x Kunjungan Nifas
10 19/11/2019 Mela Qodariah Banjar Sari 27 Tahun 3x Kunjungan Nifas
11 27/12/2019 Nur Oktaviani Banjar Sari 26 Tahun 3x Kunjungan Nifas
12 30/12/2019 Istikomah Banjar Sari 30 Tahnu 3x Kunjungan Nifas

CATATAN PELAYANAN INC DAN BBL

Nama Angguta Ibi : Hany Marcelina Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624
Alamat : Baradatu
Tahun : 2015-2020
No Tgl/Bln/ Nama Klien Alamat Umur Asuhan Yang Diberikan
Tahun
2018
1 27/02/2018 Dwi Rantika Bnajar Sari 18 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
2 09/03/2018 Sri Rahayu Banjar Sari 27 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
3 11/03/2018 Naomi Paenah Banjar Sari 35 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
4 02/04/2018 Suratmi Banjar Sari 31 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
5 12/05/2018 Musriah Banjar Sari 35 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
6 20/05/2018 Indar Arianti Banjar Sari 26 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
7 16/07/2018 Reni Amelia Banjar Sari 32 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
8 29/09/2018 Fitri Yanti Banjar Sari 24 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
9 04/10/2018 Eka Hepriani Banjar Sari 22 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
10 10/10/2018 Mika Banjar Sari 20 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
Harmawati
11 21/10/2018 Yestianah Banjar Sari 26 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
12 13/12/2018 Nurhidayati Banjar Sari 23 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL

CATATAN PELAYANAN INC DAN BBL

Nama Angguta Ibi : Hany Marcelina Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624
Alamat : Baradatu
Tahun : 2015-2020

No Tgl/Bln/ Nama Klien Alamat Umur Asuhan Yang Diberikan

Tahun
2019
1 01/03/2019 Surya Ningsih Banjar Sari 27 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
2 10/03/2019 Misra Diana Banjar Sari 38 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
3 10/04/2019 Yanti Sari Banjar Sari 30 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
4 14/05/2019 Sutiyah Banjar Sari 34 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
5 04/09/2019 Rani Asmara Banjar Sari 25 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
6 05/09/2019 Liza Azhari Banjar Sari 24 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
7 12/09/2019 Ratna Kusnia Banjar Sari 35 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
8 14/09/2019 Siti Nur Banjar Sari 22 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
Saidah
9 18/10/2019 Tuminah Banjar Sari 39 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
10 19/11/2019 Mela Qodariah Banjar Sari 27 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
11 27/12/2019 Nur Oktaviani Banjar Sari 26 Tahun 1x KunjunganINC Dan BBL
12 30/12/2019 Istikomah Banjar Sari 30 Tahnu 1x KunjunganINC Dan BBL

CATATAN PELAYANAN KB

Nama Angguta Ibi : Hany Marcelina Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624
Alamat : Baradatu
Tahun : 2015-2020

No Tgl/Bln/Tah Nama Klien Alamat Umur Asuhan Yang Diberikan

un
1 08/02/2019 Wina Maulida Banjar Sari 22 Tahun 5x Kunjungan KB
2 11/03/2019 Sutiyah Banjar Sari 34 Tahun 7x Kunjungan KB
3.
 CATATAN PELAYANAN IMUNISASI

Nama Angguta Ibi : Hany Marcelina Amd.Keb

No. STR : 10 02 5 2 1 15-0888624
Alamat : Baradatu
Tahun : 2015-2020

No Tgl/Bln/Tahun Nama Klien Alamat Umur Asuhan Yang

Diberikan