CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : ........................................................................................ 23. Masage Fundus Uteri ?

2. Nama Bidan : .................................................................................. Ya
3. Tempat Persalinan Tidak, Alasan : ………………………………………………………
Rumah Ibu Pukesmas 24. Plasenta lahir Lengkap (infact) : ya / tidak
Polindes Rumah Sakit jika tidak tindakan yang dilakukan
Klinik Swasta Lainnya.................................... a. ……………………………………………………………………..
4. Alamat tempat persalinan : .............................................................. b. ……………………………………………………………………..
5. Catatan : Rujuk Kala I / II / III / IV c. ……………………………………………………………………..
6. Alasan Merujuk : ............................................................................. 25. Plasenta tidak Lahir > 30 menit : Ya / Tidak
7. Tempat Rujukan : ............................................................................ Ya, Tindakan :
8. Pendamping Pada saat merujuk a. ……………………………………………………………………..
Bidan Teman b. ……………………………………………………………………..
Suami Dukun c. ……………………………………………………………………..
Keluarga Tidak ada 26. Laserasi
Ya, Dimana …………………………………………………………..
KALA I Tidak.
9. Partograf melewati garis waspada : Y / T 27. Jika Laserasi Perineum, Derajat : 1 / 2 / 3 / 4
10. Masalah lain, sebutkan : .................................................................. Tindakan :
......................................................................................................... Penjahitan dengan / tanpa anastesi
11. Penatalaksanaan masalah tersebut : ................................................. Tidak di jahit alasan : ………………………………………………..
......................................................................................................... 28. Atonia Uteri :
Hasilnya : ........................................................................................ Ya, Tindakan :
a. ……………………………………………………………….........
KALA II b. …………………………………………………………………….
12. Episiotomy : c. …………………………………………………………………….
Ya, Indikasi ..................................................................................... Tidak.
Tidak. 29. Jumlah perdarahan : ………………………………………………….
13. Pendamping pada saat persalinan : 30. Masalah Lain, Sebutkan : ……………………………………………
Suami Dukun 31. Penatalaksanaan masalah tersebut : ………………………………….
Keluarga Tidak ada ……………………………………………………………………….
Teman 32. Hasilnya : ……………………………………………………………
14. Gawat Janin :
Ya, Tindakan yang dilakukan : BAYI BARU LAHIR
a. .................................................................................................... 33. Berat badan : …………………………………………………………
b. .................................................................................................... 34. Panjang : …………………………………………………………….
c. .................................................................................................... 35. Jenis Kelamin : L / P
Tidak 36. Bayi Lahir :
15. Distosia Bahu 37. Penilaian bayi baru lahir
Ya, Tindakan yang dilakukan : Normal, Tindakan :
a. .................................................................................................... - Menghangatkan
b. .................................................................................................... - mengeringkan
c. .................................................................................................... - Rangsangan taktil
Tidak - Bungkus bayi dan tempelkan di sisi ibu
16. Masalah Lain, sebutkan : ................................................................. - Tindakan pencegahan infeksi mata
17. Penatalaksanaan masalah tersebut ................................................... Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan :
18. Hasilnya : ........................................................................................ - Mengeringkan - Menghangatkan
- Rangsangan taktil - Lain-Lain, sebutkan
KALA III - Bebaskan jalan nafas ………………………………
19. Lama kala III : .......................................................................menit - Bungkus bayi dan tempelkan disisi ibu
20. Pemberian Oksitosin 10 U IM ? Cacat bawaan, sebutkan : ....................................................................
Ya , Waktu : ..................................……..menit sesudah persalinan. Hipotermia, tindakan : ……………………………………………….
Tidak, Alasan : ................................................................................ a. ……………………………………………………………………..
21. Pemberian Ulang Oksitosin ( 2x ) ? b. ……………………………………………………………………..
Ya, Alasan : ..................................................................................... c. ……………………………………………………………………..
Tidak. 38. Pemberian ASI ?
22. Peregangan tali pusat terkendali ? Ya, waktu : ……………………………………jam setelah bayi lahir
Ya, Tidak, alasan : ……………………………………………………….
Tidak, Alasan : ................................................................................ 39. Masalah lain, sebutkan : ……………………………………………..
......................................................................................................... Hasilnya : ……………………………………………………………
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam Kontraksi Kandung
waktu Tekanan Darah Nadi Temperatur Tinggi Fundus Uteri Perdarahan
ke Uterus Kemih

Masalah Kala IV : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : …………………………………………………………………………………………………...
Bagaimana Hasilnya : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidan PenoLong