A.

FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN PADA KLIEN ...
DI RUANG....RS....

A. PENGKAJIAN
- Tanggal Masuk : 17 - 02 - 2019
- Tanggal Pengkajian : 17 - 02 - 2019
- Ruang : kenanga nmr. 2
- Cara Pengkajian :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status RM
- No register : 08353713
- Diagnosa Medis :

1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Jenis klamin : perempuan
Umur : 27
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : ISLAM
Alamat : Sumowono semarang
Penanggung jawab klien
Nama : Tn. W
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Sumowono
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
b.Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d.Riwayat Penyakit Keluarga :
e. Genogram
( contoh genogram 3 generasi terlampir )
3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam
TD (mmHg) 120/80
HR : Frekuensi 95 x/m
RR : Frekuensi 20 x/m
Suhu ( oC ) 37 oC

b. Kepala dan leher

Yang Dikaji Keterangan
Bentuk Mesochepal
Rambut Hitam, lurus
Mata Simetris, konjungtiva pucat, skelra tidak ikterik, diameter
pupil
Telinga Simetris tdk ada serumen
Hidung Simetris tdk ada secret
Mulut Simetris, bibir kering, terdapat sariawan
Leher Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada pwmbesaran tiroid

c. Jantung
Tanggal
Inspeksi Tidak nampak intus cordis

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba

Perkusi

Auscultasi Terdengar bunyi S1 & S2 (lupduk)

d. Paru-paru
Tanggal
Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada
reguler, pola nafas lambat dalam
Palpasi

Percusi Vesikuler

Auscultasi Suara nafas vesikuler

e. Abdomen
Tanggal
Inspeksi Tidak ada lesi, warna kulit sama, asistes

Auscultasi Bising usus 18x/m, konstipasi

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

Percusi Timpani

f. Ekstremitas
Ektremitas atas
Tanggal Kanan Kiri
/ Jam Kesemutan Edema Baal Nyer Kesemutan Edema Baal Nyer
i i
17/02/ --- - - - - - - -
2019
Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Ekstremitas bawah
Tanggal Kanan Kiri
/ Jam Kesemutan Edema Baal Nyer Kesemutan Edema Baal Nyer
i i
17/02/ - - - - - - - -
2019

Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Kemampuan ROM
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi Rotasi
Atas Kanan + + + + +

Atas Kiri + + + + +

Bawah kanan + + + + +

Bawah kiri + + + + +
 Ket :
+ : dapat dilakukan
- : tidak dapat dilakukan
g. Sistem Persarafan
Fungsi serebral
Tgl / Kesadaran
Membuka Respon Respon Total Nyeri Pandangan
Jam mata motorik verbal GCS kepala kabur
Composm 4 6 5 15 - -
17-02- entis
2019

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I (olfaktorius)
Tanggal

Sensasi hidung kanan

Dapat mencium bau yang normal
Sensasi hidung kiri
Dapat mencium bau yang normal

Nervus II (optikus)
Tanggal

Mata kanan Ketajaman penglihatan

Lapang pandang Normal
Melihat warna
Mata kiri Ketajaman penglihatan
Lapang pandang Normal
Melihat warna

Nervus III (okulomotorius)

Tanggal

Mata kanan Bentuk simetris

Besar pupil 2mm
Reflek cahaya +
Nistagmus

Mata kiri Bentuk Simetris

Besar pupil 2mm
Reflek cahaya +

Nervus IV (trochlearis)
Tanggal
 Mata kanan Pergerakan mata ke bawah dalam Normal
Mata kiri Pergerakan mata ke bawah dalam Normal
Nervus V (trigeminus)
Tanggal
Membuka mulut Dapat melakukan
Mengunyah Dapat melakukan
Menggigit Dapat melakukan
Reflek kornea Dapat melakukan
Sensasi pada wajah Dahi Dapat merasakan
dengan benda halus, ksar, Dagu Dapat merasakan
tumpul, runcing Pipi kanan Dapat merasakan
Pipi kiri Dapat merasakan

Nervus VI (abducen)
Tanggal
Mata kanan Pergerakan mata lateral Normal
Mata kiri Pergerakan mata lateral Normal

Nervus VII (facialis)

Tanggal
Mengerut dahi Dapat melakukan
Tersenyum Dapat melakukan
Mengangkat alis Dapat melakukan
Menutup mata Dapat melakukan
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Dapat merasakan

Nervus VII (vestibulochoclearis)

Tanggal
Telinga kanan Suara bisikan Dapat mendengar
Detik arloji Dapat mendengar
Telinga kiri Suara bisikan Dapat mendengar
Detik arloji Dapat mendengar

Nervus IX (glosspharyringeus)
Tanggal
Merasakan asam Dapat merasakan
Merasakan asin Dapat merasakan

Nervus X (vagus)
Tanggal
Menelan Dapat melakukan
Berbicara Dapat melakukan
Nervus XI (accesorius)
Tanggal
 Mengangkat bahu Kanan Dapat melakukan
Kiri Dapat melakukan
Mengangkat kepala Dapat melakukan
Nervus XII (hypoglasus)
Tanggal
Menjulurkan lidah Dapat melakukan
Menggerakkan lidah Ke kanan Dapat melakukan
Ke kiri Dapat melakukan
Tremor Dapat merasakan

h. Sistem Integumen
Tanggal Warna
Turgor Mukosa bibir Capilar refill Kelainan
/ Jam kulit
Sawo Lebih Tidak ada
Kering <3
matang dark 3s kelainan

i. Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot ...5..dari 0-5 ..5...dari 0-5 ..5...dari 0-5 ..5...dari 0-5
Tonus otot ...5..dari 0-5 ..5...dari 0-5 ..5...dari 0-5 ..5...dari 0-5

j. Refleks dan Sensibilitas

Refleks Ekstremitas Superior

Dekstra Sinistra Refleks Ekstremitas Inferior
Ket : Biseps + + Dektra Sinistra
+ : dirasakan
Triceps + + Achiles
- : tidak dirasakan
Radius + + Babinski
Ulna + + Chadok
4. Pengkajian
Sensibilitas Pola Fungsional Oppenheim
Taktil Gordon a. Pola
Nyeri Sensibilitas
Suhu Taktil
Nyeri
Suhu

Metabolik/Nutrisi
Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : ..55.. kg TB : …160. cm LILA : -
Saat Dirawat :
 BB : 50 kg TB : …160..cm LILA : -
Perhitungan :
BB ideal = (TB – 100) ± 10% (TB – 100) kg
= (167 – 100) ± 10% (167 – 100) kg
= 67 ± 10% 67 kg
= 73.7 – 60.3 kg
= 74 – 60 kg (rentang berat badan ideal)

IMT (Indeks Massa Tubuh)

BB
IMT=
TB(m)
2 Nilai Kategori
< 20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
> 30 Obesitas

Biokimia
Hb : ………..gr%
Albumin : ………..
Clinis (Penampilan fisik)
Diit
Makanan selama di rumah sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan

Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tanggal Intake Output Balance
cairan
Infus …tpm = ……. cc Urine = ….. cc
Minum/makan = …….. cc IWL = ….. cc
Feses = …... cc
Total input = …….. Total output =
b.Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
 Saat dikaji:
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
16 - 3x kuni Lembek
02 - ng
2019

BAK
Tanggal Frekuensi Inkontinensia Warna Nyeri
5 Jernih - -
17 - 02 - x
2019

c. Pola Aktifitas-Latihan
Sebelum sakit :
Olah raga Tipe Joging, olahraga ringan
Frekuensi 1x/minggu
Lama waktu latihan 3 jam
Penggunaan alat bantu fisik Tidak menggunakan

Saat dikaji

Tanggal Bathing Dressing Toiletin Transferring Incontinent Feeding Indeks

d. Pola Istirahat/Tidur g KATZ
17 - 02 -
2019

Sebelum sakit

Kebiasaan (jam) …6 jam.Tidur malam …-.Tidur Pagi …1 jam…

Tidur Siang
Pengantar tidur -
Kebutuhan tidur 8 jam
Riwayat masalah tidur -

Saat dikaji
 Waktu tidur (jam) …4 jam.Tidur malam ….Tidur Pagi …1 jam…
Tidur Siang
Keluhan setelah bangun tidur perut merasa mulas
Masalah tidur setelah dirawat susah tidur, hanya bisa tidur setelah minum
obat
Faktor yang mempengaruhi Mulas
masalah

e. Kebutuhan higienis
Tanggal Bathin Dressing Toiletin Transferring Incontinent Feeding Indeks
g g KATZ
Personal
hygiene :
Yang dikaji Keterangan
Rambut Bersih, mingkilat, tidak ada kutu dan nodul pada kulit kepal
Mata Mata jernih, konjungtiva pucat
Telinga Tidak ada kotoran
Hidung tidak ada kotoran dan secret
Mulut Bebas dari kuman dan bakteri
Kulit
Kuku
Genitalia

f. Pola Persepsi-Kognitif
Penggunaan alat bantu
penginderaan
Persepsi terhadap penyakit
Suasana hati
Tidak menggunakan alat bantu
Klien mengatakan penyakit seperti ini suatu hal
yang biasa
Resah, lesu

Hubungan komunikasi Baik

dengan orang lain

g. Pola Konsep diri-Persepsi diri

Gambaran diri
Identitas diri Dapat menyebabkan identitas diri
Peran Mengetahui peranya sebagai istri
Ideal diri Menyadari ideal dirinya
Pengalaman masa lalu yang Pasien menceritakan pengalamanya tanpa
 tidak menyenangkan merasakan trauma
Hubungan sosial dengan Mampu berbaur dengan orang lain
orang lain

h.Pola Reproduksi-Seksualitas
Kuantitas hubungan seks Sebelum sakit Masih melakukan
Saat dikaji Tida melakukan
Persepsi seksualitas

Budaya & agama b.d

seksualitas
Problem seksualitas

Dampak pada status

kesehatan
Riwayat menstruasi Usia menarke 15 thn
Lama 8 hari
Siklus Rutin
Keluhan Badan pegal pegal
Riwayat reproduksi 5 thn yang lalu

Riwayat KB 2 thn yang lalu

Pengetahuan seksualitas

Masalah pada organ Tidak ada

reproduksi

i. Pola Toleransi terhadap Stres-Koping

Stress yang dialami

Penyebab stress

Faktor yang memperberat

Strategi koping yang

digunakan
Pengalaman sebelumnya

System pendukung

j. Keamanan, Keselamatan dan Kenyamanan

 Fungsi Penglihatan Dapat melihat dengan jelas
sensori Pendengaran Dapat mendengar dengan baik
persepsi Penciuman dapat mencium bau dengan baik
Perabaan Dapat meraba
Pengecapan/rasa DApat merasa
Kebersihan lingkungan Lingkungan kirang bersih

Kemungkinan bahaya Terdapat banyak lalat

Tingkat kecemasan

Nyeri P:
Q:
R:
S:
T:
Pengaruh nyeri

Ketidaknyamanan lain

Faktor yang meringankan

Faktor yang memperberat

Tanda infeksi

k.Pola Keyakinan/Nilai/Prinsip Hidup

Sumber kekuatan

Perilaku sehat b.d

budaya/kepercayaan
Pedoman hidup

Gaya hidup

Keterlibatan komunitas
spiritual
Penerimaan kondisi
kesehatan
Kebiasaan ritual ibadah Macam
Frekuensi
Ritual ibadah setelah sakit Macam
 Frekuensi
Harapan saat ini

Kegiatan spiritual yang

ingin dilakukan
Masalah spiritual

5. Tindakan kolaborasi kesehatan

Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Laboratorium

Nilai
Pemeriksaan Satuan
Normal
Nilai Nilai Nilai
Hematologi
Hb 13 - 16 % 14
Ht 40 - 54 % 50
Eritrosit 45 - 65 jt/mmk 57
Leucosit 4 - 11 ribu/mmk 9
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 216
MCH 27 - 32 pg 29
MCV 76 - 96 fL 81
RDW 11.6 – 14.8 % 13,3
MPV 4 - 11 fL 8
Kimia
klinik
Glukosa 80 - 110 mg/dl 95
sewaktu
Ureum 15 - 39 mg/dl 21
Creatinin 0.60 – 1.30 mg/dl 0.80
CK-MB 0 - 15 u/L 12
CK-MB 0 - 15 u/L 14
 Nilai
Pemeriksaan Satuan
Normal
Nilai Nilai Nilai
Elektrolit
Natrium 136 - 145 mmol/L 19
Kalium 3.5 – 5.1 mmol/L 4.7
Chlorida 98 – 107 mmol/L 100
Calcium 2.12 – 2.52 mmol/L 2.20
Magnesium 0.74 – 0.99 mmol/L 0.82
Kimia
klinik
Asam Urat 2.60 – 7.20 mg/dl 4.20
Cholesterol 50 - 200 mg/dl 130
Trigliserida 30 - 150 mg/dl 78
HDL 35 - 60 mg/dl 50
Cholestrol
LDL 62 – 130 mg/dl 96
Cholesterol
Albumin 3.4 - 5 gr/dl 4.2
Imunologi
HbsAg 0.013
troponin < 0.1 u/l
troponin < 0.1 u/l

b.Hasil foto rontgen dada/thorax

Tanggal :
Hasil :

c. Hasil pemeriksaan ECG

Tanggal :
Hasil :
Irama :
HR :
Axis :
 PR Interval :
Gel. QRS :
ST segmen :
Gelombang T :
Lain-lain :
d.Hasil Echocardiografi
Tanggal :
Hasil :

7. Monitor Harian Pemberian Obat

Waktu pemberian
TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian
( Jam)

B. ANALISA DATA
Nama Klien :
No. register :
Umur : thn Perawat :
Diagnosa :
Tanggal Data Fokus Problem Etilogi
17 - 02 - 2019

C. PRIORITAS MASALAH