FORMAT PENILAIAN

AMBULASI DINI POST PARTUM

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A Fase Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan pada keluarga 3
4 Menjelaskan langkah prosedur pada keluarga 3
5 Mencuci tangan 5
B. Fase kerja
1 Memasang sampiran/menjaga privacy klien 3
2 Mengkaji keluhan klien 3
3 Mengatur posisi tidur klien supinasi 3
4 Meletakkan kedua tangan klien di atas abdomen klien 6
Klien diminta untuk manarik nafas panjang melalui hidung dan
ditahan sampai 3 hitungan, kemudian pasien menghembuskan
nafas melalui mulut (seperti meniup). Gerakan dilakukan 10-20 kali
(diverbalkan oleh teruji)
5 Tangan pasien diletakkkan di kanan kiri pasien 3
6 Kaki dan tangan kanan pasien diminta untuk dikontraksikan 6
(dikencangkan) sementara tangan dan kaki kiri relaksasi. Ditahan
sampai 3 kali hitungan. Kemudian kembalikan pada posisi semula
Gerakan dilakukan 10-20 kali (diverbalkan oleh teruji)
7 Ulangi Gerakan untuk kaki dan tangan sebelahnya 6
8 Pasien diminta untuk menggenggam dan buka kembali pada telapak 6
tangan. Gerakan dilakukan selama 30 detik
9 Pasien diminta untuk merengganggakan dan merapatkan kembali 6
jari-jari tangan. Gerakan dilakukan selama 30 detik
10 Menggerakkan pergelangan kaki pasien menjauhi tubuh pasien 6
dan tahan sampai hitungan ke -3. Kembalikan ke posisi semula.
Gerakan dilakukan 10-20 kali (diverbalkan oleh teruji)
11 Mengerakkan pergelangan kaki pasien memutar ke arah dalam 6
Gerakan dilakukan selama 10-20 kali (Diverbalkan teruji)
12 Menggerakkan pergelangan kaki pasien memutar ke arah luar 6
Gerakan dilakukan selama 10-20 kali (Diverbalkan teruji)
13 Mengatur posisi pasien tidur dengan kaki agak ditekuk 5
14 Memegang pinggul pasien, menganjurkan pasien untuk 6
mengkontraksikan otot dasar panggul, tahan sampai hitungan ke-3,
Relaksasikan kembali. Gerakan dilakukan 10-20 kali
15 Mengatur posisi tidur Sim's ke kanan / ke kiri 6
16 Mengembalikan posisi semula 3
C. Fase terminasi
 1 Membereskan alat-alat 3
2 Mencuci tangan 5
3 Melakukan evaluasi tindakan 3
4 Berpamitan pada ibu/keluarga klien 3
D. Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Keamanan tindakan yang dilakukan 3
JUMLAH 100