INFORMED CONSENT

(Persetujuan Menjadi Partisipan)

Saya yang bertan datangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah
mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang
akan dilakukan oleh Nia Yusliasari dengan judul“Penerapan Terapi Bermain
Mewarnai pada Anak Usia Prasekolah untuk Menurunkan Kecemasan
Hospitalisasi di Rumah Sakit ” di RSUD Dr. SoedirmanKebumen”.
Saya memutuskan setuju ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara
sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan
mengundurkan diri, maka saya mengundurkan diri sewaktu – waktu tanpa sanksi
apapun.
............. ........... .................
Sanksi Yang memberikan persetujuan

(. ...................................) (........................................)

..................................................
Peneliti

Nia Yusliasari
 Langkah –langkah mewarnai yang benar mengunakan pensil warna

1. Menyiapkan alat-alat yang akan digunakan untuk mewarnai seperti

menyiapkan buku bergambar dan menyiapkan pensil warna.
2. Memilih terlebih dahulu gambar yang akan diwarnai antara gambar buah /
hewan
3. Lalu memilih warna pensil yang sesuai /yang diinginkan
4. Semisal gambar yang telah dipilih gambar buah –buahan
5. Memulai mewarnai gambar dengan mewarnai terlebihdahulu pada bagian
buahnya terlebih dahulu
6. Lalu mewarnai pada bagian batang/ tangkainya
7. Lalu mewarnai pada bagian daunya
8. Mewarnai semua bagian gambar sampai penuh sesuai bentuknya
9. Apabila gambar yang dipilih gambar hewan, maka yang pertama
diwarnai pada bagian badan terlebih dahulu
10. Lalu mewarnai pada bagian kepala dan bagian yang lainya
11. Mewarnai semua bagian hingga penuh sesuai dengn bentuk yang ada
buku digambar baik gambar buah-buahan atau hewan
12. Setelah semuanya selesai diwarnai, lalu membereskan alat-alat yang telah
digunakan untuk mengambar ke tempatnya kembali dengan benar
 SATUAN ACARA BERMAIN

Pokok Bahasan : Terapi Bermain Pada Anak di Rumah Sakit

Sub Pokok Bahasan : Terapi Bermain Anak Usia Prasekolah
Tujuan : Menurunkan Kecemasan Sebagai Efek Hospitalisasi
Waktu :
Sasaran : Anak yang mrengalami cemas ringan - sedang
Jenis Permainan : Mewarnai buah dan hewan
(mangga, angur, pisang, apel, nanas, strobery, kupu-kupu,
kucing gajah. Kelinci, kura-kura, ikan)

Media :- kertas yang sidah ada gambar buah- buahan dan hewan
- pensil warna
- Alat untuk mengukur tingkat kecemasan pada anak
( Facial Image Scale )
- Lembar observasi
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mendapatkan terapi bermain selama 30 menit,anak diharapkan bisa
merasa tenang selama perawatan dirumah sakit dan tidak takut lagi terhadap
perawat sehingga anak bisa merasa nyaman selama dirawat di rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan terapi bermain mewarnai diharapkan pasien dapat :
a. Bisa merasa tenang selama dirawat
b. Anak bisa merasa senang dan tidak takut lagi dengan dokter dan
perawat
c. Mau melaksanakan Perawatan dan Tim medis lainya
B. Kegiatan
No Waktu Terapi Subyek terapi
1 5 menit Persiapan Ruangan,alat anak
1. Menyiapkan ruanagn dan keluarga siap
2. Menyiapkan alat-alat
3. Menyiapkan anak dan
keluarga
2 20 menit Proses:
1. Membuka proses terapi Menjawab salam
bermain dengan memperhatikan
mengucap kan salam,
memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan pada anak Keluarga mengerti
dan keluarga tentang
tujuan dan manfaat
mewarnai, menjelaskan
cara permainan.
3. Mengajak anak mewarnai Mewarnai
bersama dengan
buah dan hewan
antusias
( mangga, apel ,jeruk dan
kupu-kupu ,kucing)
Mewarnai gambar
mangga
- Melihat anak
dapat memilih
pensil warna
- Melihat anak
dapat mewarnai
gambar apel
Mewarnai gambar
Apel
 - Melihat anak
dapat memilih
pensil warna
- Melihat anak
dapat mewaernai
gambar apel
Mewarnai gambar
kupu-kupu
- Melihat anak
dapat memilih
pensil warna
- Melihat anak
dapat mewarnai
gambar kupu-kupu
Mewarnai gambar
kucing
- Melihat anak
dapat memilih
pensil warna
- Melihat anak
dapat mewarnai
gambar kucing

4. Mengevaluasi respon
anak dan keluarga Pasien sudah
terlihat lebih
- Melihat anak lebih
tenang
senang atau tidak
- Melihat anak masih
takut atau tidak
- Anak masih merasa
cemas atau tidak
5. 5 menit Penutup Memperhatikan
Menyimpulkan,mengucapkan dan menjawab
salam salam

Lembar Observasi
Terapi Bermain Mewarnai dengan Mewarnai Buah dan Hewan
Responden 1
No Subjek Terapi Respon
Ya Tidak
1 Menjawab salam dari petugas
2 Memahami ndan mengikuti intruksi dari petugas
3 Memillih pensil warna yang diinginkan
 4 Mewarnai gambar
- Mangga
- Anggur

- Pisang

- Apel

- Nanas

- Strobery
- Kupu-kupu

- Kucing

- Gajah

- Kelinci

- Kura- kura

- Ikan

5 Menyelesaikan tugas mewarnai dengan baik

6 Membereskan kembali alat-alat yang setelah

digunakan
7 Menjawab salam penutup dari petugas
Lembar Observasi
Terapi bermain dengan mewarnai buah dan hewan
Responden 2
No Subjek Terapi Respon
Ya Tidak
1 Menjawab salam dari petugas
2 Memahami ndan mengikuti intruksi dari petugas
3 Memillih pensil warna yang diinginkan
4 Mewarnai gambar
- Mangga
- Anggur
 - Pisang

- Apel

- Nanas

- Strobery
- Kupu-kupu

- Kucing

- Gajah

- Kelinci

- Kura- kura

- Ikan

5 Menyelesaikan tugas mewarnai dengan baik

6 Membereskan kembali alat-alat yang setelah

digunakan
7 Menjawab salam penutup dari petugas
Lembar Observasi
Hasil Pengukuran Sakala Kecemasan Sebelum dan Sesudah di BerikanTerapi
Bermain Mewarnai dengan Terapi Bermain Mewarnai Buah dan Hewan

Responde Skala kecemasan

n
Hari ke- 1 Hari ke- 2 Hari ke-3

Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah

2
 Gambar 1.1. Facial Image Scale
Keterangan :
Skala 1 : sangat senang ditunjukan dengan sudut bibir terangkat keatas
kearah mata
Skala 2 : senang ditunjukan dengan sudut bibir sedikit terangkat ke atas
kearah mata

Skala 3 : agak tidak senang ditunjukan dengan sudut bibir ditarik ke

samping atau tidak bergerak

Skala 4 : tidak senang ditunjukan dengan sudut bibir ditekuk kebawah

kearah dagu

Skala 5 : sangat tidak senang ditun jukan dengan sudut bibir sangat
ditekuk kebawah ke arah dagu hingga menangis
MACAM –MACAM BUAH- BUAHAN DAN HEWAN