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CASOS CLÍNICOS

Varón diabético tipo 1 de 39 años de edad


y 21 años de evolución
J. Cabezas-Cerrato
Departamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Clínico Universitario de Santiago, SERGAS y USC.

Exposición clínica inicial


A partir de la exposición
S e trata de un varón diabético tipo 1 de 39 años de edad y 21 años de evo-
lución, cuyas características físicas eran: T(m): 1,64; P(kg): 70; índice de
masa corporal: 26 kg/m2. Tratado con diferentes tipos y pautas de insulina
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
desde el momento del diagnóstico, el grado de control glucémico fue defi-
ciente hasta hace 10 años. Desde entonces está siendo tratado con insulina ¿Qué pruebas
Mixtard 30/70 antes del desayuno y de la merienda, y con una dosis suple- complementarias
mentaria de insulina regular antes de la comida. La dosis total ha oscilado estarían indicadas?
entre las 35 y las 42 unidades/24 horas. La HbA1c promedio ha estado des-
de entonces en torno al 7%. Las hipoglucemias clínicas diurnas, de grado li- ¿Cuál sería la sospecha
gero y moderado no han sido frecuentes. diagnóstica actual y el
Entre las complicaciones microvasculares destacan la retinopatía prolife- diagnóstico diferencial?
rante, fotocoagulada y estable; nefropatía (microalbuminuria, 185 mg/24
h (Crp, 1,27 mg/dl), y polineuropatía: 15 años atrás, presentó hormigueos ¿Cuál fue el
y “pinchazos” en ambos pies; calambres en ambos dedos gordos, especial- procedimiento
mente nocturnos. Desde tiempo indefinido posterior, no siente (en los diagnóstico de certeza?
pies y tercio inferior de las piernas) el frío ni el calor; los pequeños trau-
matismos le pasan desapercibidos; y tiene cicatrices pigmentadas secunda- ¿Cuál sería el
rias a quemaduras superficiales. Presenta desde hace medio año hormi- planteamiento
gueos en los dedos de ambas manos. Refiere también disfunción eréctil terapéutico?
completa con probable eyaculación retrógrada desde hace seis años, así
como síntomas irritativos vesicales diurnos, y ligera retención nocturna,
con primomicción aumentada de volumen, compatibles con vejiga neuró-
gena. Refiere que, con frecuencia, tiene la “sensación de que se le va la ca-
beza” al minuto de pasar de la posición sentada o de decúbito a la de bi-
pedestación, sin llegar a perder el conocimiento. No presenta disfagia,
náuseas ni vómitos, diarrea o estreñimiento, tampoco clínica ni alteracio-
nes electrocardiográficas sugerentes de cardiopatía isquémica, ni clínica
sugerente de enfermedad vascular periférica, con un índice tobillo/brazo
de 0,93 (N: 0,91-1,30).

87 Medicine 2004; 9(16):1025-1027 1025


ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (IV)

Examen físico Analítica


El examen físico realizado al paciente se refleja en la ta- Sólo se refleja aquella analítica de interés.
bla 1. HbA1c: 7,9%; Crp: 1,27 mg/dl; colesterol total (CT):
226 mg/dl; c-LDL: 126 mg/dl; c-HDL: 38 mg/dl; triglicéri-
dos (TG): 151 mg/dl; TG/c-HDL: 3,97.
TABLA 1
Examen físico
¿Cuál sería la valoración clínica
Miembros inferiores (sólo referido a ambos pies) Puntuación inicial y las medidas a adoptar?
Piel seca Sí
Sensibilidad bilateral al pinchazo 2/2
Sensibilidad a la presión del tendón de Aquiles 2/2
En este paciente se estimó que el control glucémico debe-
Sensibilidad al tacto y presión:
ría optimizarse, para lo que se cambió a una pauta de Mix-
Algodón y monofilamento de 1 g 2/2 tard y un análogo de insulina de acción rápida. Después de
Monofilamento 10 g 3/3 varios ajustes, en el momento actual está con la pauta si-
Artrocinesis 1/1 guiente:
Sensibilidad vibratoria (diapasón 165 Hz) 2/2 1. Mixtard 30/70® (30% de insulina regular y 70% de
Diapasón C-64 (ramas con escala) < 3/< 3 insulina NTH) (25 unidades media hora antes del desayuno).
Reflejo rotuliano 1/1 2. Humalog® (análogo de insulina de acción ultrarrápi-
Reflejo aquíleo 2/2 da) (8 unidades al iniciar la comida).
Fuerza muscular: 3. Mixtard 20/80® (20% y 80% respectivamente) (15
Dificultad para andar de puntillas unidades media hora antes de la cena).
Imposibilidad para andar sobre los talones Insulina total: 48 unidades (0,69/kg/24 horas: 62% NPH
Úlceras, callos, durezas, deformaciones en las uñas y pies: no y 38% Rápida + Ultrarrápida).
Pulsos: dorsal del pie y tibiales: presente En cuatro meses, el paciente ha sufrido dos hipogluce-
Miembros superiores Puntuación mias diurnas de grado ligero, y la HbA1c ha bajado a 6,6%.
Piel seca Sí Se estimó también que el tratamiento de la dislipidemia
Sensibilidad bilateral al pinchazo 1/1 debería optimizarse, y que debería instaurarse tratamiento
Sensibilidad al tacto y presión: antiagregante. Se prescribió, por lo tanto, ácido acetilsalicí-
Algodón y monofilamento de 1 g 1/1
lico a la dosis de 100 mg/24 horas, y se subió la dosis de es-
Monofilamento 10 g 0/0
tatina (atorvastatina) a 40 mg/24 horas. También se ajustó la
Artrocinesis 0/0
dieta y la actividad física.
Sensibilidad vibratoria (diapasón 165 Hz) 1/1
En este paciente el mayor problema, en principio, lo
Diapasón C-64 (ramas con escala) 4/4
planteaba cómo compatibilizar la protección farmacológica
Reflejos 0/0
Significado de la puntuación: 0, normal; 1, disminuido; 2, abolido; monofilamento de 10 g, 3
renal corrigiendo la hipertensión arterial (HTA) en decúbi-
si abolido; diapasón C-64 < 3 en la escala propia. to, con la hipotensión ortostática (HO). Afortunadamente
Examen cardiovascular las manifestaciones clínicas de la última consistían solamen-
Pulso, 106 l/m, regular y rítmico te en “sensación de que se le iba la cabeza” pasados los 30
Presiones arteriales: primeros segundos del cambio de posición. Se prescribió, en
Decúbito, 160/98 mmHg consecuencia, ramipril a la dosis inicial de 2,5 mg/12 horas,
Bipedestación, 135/74 (-20/-17) que fue bien tolerado, no agravando la HO, pero reducién-
Índice T/B: 0,93 dose las presiones arteriales en 6/5 mmHg, y sin que se mo-
ECG (en reposo): normal dificara el grado de microalbuminuria después de un mes de
ECG (de esfuerzo): normal tratamiento.
Prueba de las respiraciones profundas (máx-min) y E/I (fig. 1)
La dosis se subió, en consecuencia, a 5 mg/12 horas, y en
Análisis espectral del registro tacográfico intervalos RR en reposo y en
bipedestación (parámetros LF, HF y cociente LF/HF) (fig. 1) una semana la clínica de HO empeoró. Se bajó la dosis al ni-
1. Dinteles de sensibilidad (CASE-IV) (fig. 1) Dintel Percentil vel anterior y se añadió irbesartán a la dosis de 75 mg/24 ho-
A. Dintel percepción frío (DPF) 23 > 99 ras. Desaparecieron las manifestaciones clínicas de ortosta-
B. Dintel percepción calor percibido como dolor (DPC-D) 23-24 > 99 tismo, las presiones arteriales en decúbito descendieron a
C. Dintel percepción vibraciones (DPV) 22-23 > 99 138/88, y la microalbuminuria se redujo a 106 mg/24 horas
2. Estudio electromiográfico en el espacio de dos meses. Se incrementó la dosis de irbe-
Amplitud Latencia distal sartán a 150 mg/24 horas y la presiones arteriales en decúbi-
EMG Velocidad de conducción
M S
to se estabilizaron en 128/80 con un descenso tensional du-
* N. peroneo 34,1 m/s 2,2 mV 4,7 m/s
rante el ortostatismo activo de 12/10 mmHg, sin síntomas.
* N. tibial 30,3 m/s 6,7 mV 7,7 m/s
La microalbuminuria actual es de 76 mg/24 horas, y la Crp
* N. sural 2 mV 6,1 ml/s
de 1,19 mg/dl. El peso del paciente es de 66 kg, y el perfil li-
N: nervio; M: motora; S: sensitiva. Todos los parámetros referidos están notablemente
pídico es el siguiente: CT: 186 mg/dl; c-LDL: 98 mg/dl; c-
alterados. HDL: 42 mg/dl; TG: 126 mg/dl; TG/c-HDL: 3.

1026 Medicine 2004; 9(16): 1025-1027 88


VARÓN DIABÉTICO TIPO 1 DE 39 AÑOS DE EDAD Y 21 AÑOS DE EVOLUCIÓN

26
26
24
24 22,43
23 22
22
20
20
18
DPF

DPV
18
16
16 14
14 12
12 10
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Número de estímulos Número de estímulos

LF: 60,5 nu LF: 28,5 nu

Potencia espectral

Potencia espectral
HF: 39,5 nu HF: 71,5nu
1,4 LF/LH: 1,53 LF/LH: 0,40
1,2
1,0
0,8
DPC-D

0,6 f/fo f/fo


0,4
Decúbito supino Bipedestración
0,2
0,0 DM tipo 1, 39 a,
12 14 16 18 20 22 23 24 Resultado 5-RP (promedio de 2 pruebas):
Max-min, 2,3
Magnitud del estímulo E/I, 0,59

Fig. 1. De arriba abajo y de izquierda a derecha, están representados el dintel de percepción del frío (DPF), de percepción de las vibraciones (DPV), de percepción del ca-
lor como dolor (DPC-D) y el valor de los parámetros, producto del análisis espectral del registro tacográfico de los intervalos RR en decúbito (izquierda) y en bipedesta-
ción (derecha). Obsérvese que se ha tenido que modificar intensamente la escala correspondiente a la potención espectral, para que la representación gráfica de los va-
lores resultara visible, ya que la variabilidad RR (VRR) estaba muy reducida. Abajo y a la derecha figuran los dos valores obtenidos durante la prueba de las respiraciones
profundas, igualmente muy disminuidos. En resumen, la polineuropatía somática es de grado N2b, y la autonómica cardiovascular es, igualmente, de grado avanzado, y
que augura, por sí misma, un mal pronóstico cardiovascular.

El paciente participa en el programa de vigilancia del a) Retinopatía proliferante (fotocoagulada y estable).


“pie diabético en riesgo” de nuestro Servicio (una modifica- b) Nefropatía incipiente (microalbuminuria).
ción del implementado por A. Calle en el Área Sanitaria n.o c) Polineuropatía raquídea en estadio N2b (con “pie dia-
7 de Madrid). bético en riesgo”).
d) Neuropatía autonómica cardiovascular (taquicardia
en reposo y pulso fijo; hipotensión ortostática de grado I y
Evaluación diagnóstica final HTA en decúbito; parámetros E-ABR intensamente altera-
dos; parámetros AE-VRR intensamente alterados).
Tras la evaluación del paciente se realizó el siguiente diag- e) Vejiga neurógena.
nóstico: f) Disfunción eréctil con probable eyaculación retrógra-
1. DM tipo 1 con sobrepeso de grado I. da.
2. Complicaciones microvasculares: 3. Complicaciones macrovasculares: no establecidas.

89 Medicine 2004; 9(16):1025-1027 1027