Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Clinical Science Session

Tonsilitis dan Faringitis

Oleh:

Mutia Oktaviani. D
1840312634

Preseptor:

dr. Novialdi, Sp. THT-KL(K), FICS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2020

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Clinical Science Session

Tonsilitis dan Faringitis

Mutia Oktaviani. D

Affiliasi penulis : 1. Profesi Dokter FK UNAND

(Fakultas Kedokteran Universitas Andalas);
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
1. TONSILITIS
1.1 Latar Belakang
Anatomi Tonsil
Infeksi saluran pernapasan atas adalah penyakit
yang paling sering datang ke layanan kesehatan Tonsil mulai berkembang di awal bulan ketiga
kehidupan janin. Mereka muncul dari lapisan
primer.Etiologi yang menyebabkan infeksi pada saluran
endoderm, kantong faring kedua, dan mesoderm dari
pernapasan atas kebanyakan disebabkan karena virus,
membran faring kedua dan daerah-daerah yang
dilanjutkan dengan bakteri dan bisa juga disebabkan
berdekatan dari lengkungan pertama dan kedua. Epitel
oleh pemakaian kortikosteroid inhalan yang terus
menerus dan berlangsung lama.
1 kantong kedua berkembang biak untuk membentuk
tunas endodermal padat, tumbuh menjadi mesoderm
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
yang mendasarinya; kuncup ini menimbulkan stroma
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.Diagnosis banding dari penyakit ini begitu tonsil. Sel-sel sentral kuncup kemudian mati dan
mengelupas, mengubah kuncup padat menjadi kripta
luas dan dapat terjadi bersamaan. Tatalaksana yang
2
tonsil berongga, yang diinfiltrasi oleh jaringan limfoid.
diberikan juga sering disamaratakan dengan
pemberian antibiotik.
2 Kedua tonsil kanan dan kiri membentuk bagian
dari cincin limfoid sirkumpharingeal. Ukuran amandel
1.2 Tujuan Penulisan bervariasi sesuai dengan usia, individualitas, dan
Tujuan penulisan Clinical Science Session ini status patologis. Pada tahun kelima atau keenam
adalah untuk mengetahui anatomi dan fisiologi, kehidupan, tonsil dengan cepat bertambah besar,
definisi, epidemiologi,etiologi, patogenesis,diagnosis, mencapai ukuran maksimumnya saat pubertas. Pada
tatalaksana, komplikasi dan prognosis tonsilitis dan masa puber, tonsil berukuran 20-25 mm vertikal dan
2
faringitis. 10-15 mm diameter melintang.
Anterior dan posterior, tonsil berhubungan

1.3 Metode Penulisan dengan otot palatoglossus dan palatopharyngeus,

Metode penulisan Clinical Science Session ini terletak di dalam lipatan masing-masing. Beberapa

adalah dengan studi kepustakaan dengan merujuk serat palatopharyngeus ditemukan di tonsil bed dan

pada berbagai literatur. melekat pada bagian bawah kapsul bersama dengan
serat palatoglossus. Secara superior, amandel meluas
ke tepi langit-langit lunak; inferior, kapsul tonsil melekat
1.4 Manfaat Penulisan
2
kuat pada sisi lidah
Manfaat penulisan Clinical Science Session ini
Pada permukaan lateral, amandel memiliki
adalah menambah wawasan dan pengetahuan
kapsul berbeda tipis, yang terbentuk dari kondensasi
mengenai tonsilitis dan faringitis.
faringobasilar fasia. Fasia ini meluas ke amandel itu
sendiri, membentuk septa, yang memungkinkan
2
lewatnya saraf dan pembuluh darah.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Jauh di dalam pharyngobasilar fascia, di bagian

atas fossa, adalah pembatas superior; di bawahnya Definisi
ada styloglossus yang maju ke lidah. Fasia Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang
buccopharyngeal terletak lateral dari konstriktor merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin
superior. Saraf glossopharyngeal dan ligamentum Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang
stylohyoid lewat miring ke bawah dan ke depan di terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal
bawah tepi bawah konstriktor superior di bagian bawah (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual
fossa tonsil. Vena paratonsillar turun dari langit-langit (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba eustachius (lateral
lunak melintasi aspek lateral kapsul amandel sebelum 1
band dinding faring/Gerlach’s tonsil)
menusuk dinding faring untuk bergabung dengan
pleksus faring.
2 Epidemiologi
Proyek permukaan bebas medial ke dalam
Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan RI,
orofaring dan ditutupi oleh lapisan tipis epitel
angka kejadian penyakit tonsilitis di Indonesia sekitar
skuamosa bertingkat, yang memanjang dari
23%.Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di
permukaan jauh ke dalam amandel, membentuk
tujuh provinsi di Indonesia pada bulan September
crypts. Permukaan medial memiliki tampilan yang
tahun 2012, prevalensi tonsilitis kronik tertinggi setelah
diadu; setiap amandel memiliki 10-20 lubang. Bukaan
nasofaringitis akut yaitu sebesar 3,8%. Selain itu,
crypts mirip dengan fissurelike, dan dinding lumina
2 sebuah penelitian yang dilakukan di RSUP Dr.
crypt runtuh dan bersentuhan satu sama lain.
HasanSadikin pada periode Maret sampai dengan
Mulut supratonsillar fossa (celah intratonsillar)
April 1998 menemukan 1024 pasien tonsilitis kronis
terbuka di bagian atas permukaan medial tonsil. Mulut
3
atau sebesar 6,75% dari seluruh kunjungan.
sumbing adalah semilunar, melengkung sejajar
dengan dorsum cembung lidah pada bidang
parasagital. Diperkirakan merupakan bagian persisten Patofisiologi dan Etiologi
2
dari bagian ventral kantong faring kedua.
Lipatan segitiga lendir hadir selama kehidupan
Infeksi virus atau bakteri dan faktor imunologis
janin, memanjang dari bagian bawah lipatan palatoglos
menyebabkan tonsilitis dan komplikasinya. Kondisi
ke bagian anteroinferior tonsil. Selama masa
yang terlalu padat dan kurang gizi menyebabkan
kanak-kanak, lipatan ini diserang oleh jaringan limfoid
tonsilitis. Sebagian besar episode faringitis akut dan
dan dimasukkan ke dalam amandel. Selaput lendir
radang amandel akut disebabkan oleh virus seperti
semilunar hadir antara lengkung palatofaringeal dan 2
berikut:
kutub atas tonsil. Lipatan ini memisahkan kutub atas
amandel dari pangkal uvula. Sulcus tonsillolingual  Herpes simplex virus
memisahkan amandel dari pangkal lidah.
2
 Epstein-Barr virus (EBV)
 Cytomegalovirus
 Other herpes viruses
 Adenovirus
 Measles virus

Bakteri menyebabkan 15-30% kasus

faringotonsilitis. Bakteri anaerob memainkan peran
penting dalam penyakit tonsil. Sebagian besar kasus
tonsilitis bakteri disebabkan oleh Streptococcus
pyogenes beta-hemolitik kelompok A (GABHS). S
pyogenes melekat pada reseptor adhesin yang terletak
pada epitel tonsil. Pelapis imunoglobulin patogen
2
mungkin penting dalam induksi awal tonsilitis bakteri.
2
Gambar 1. Anatomi tonsil

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)


Tonsilitis berulang
Flora polimikroba yang terdiri dari bakteri aerob
dan anaerob telah diamati dalam kultur tonsil inti dalam
kasus faringitis berulang, dan anak-anak dengan
tonsilitis GABHS berulang memiliki populasi bakteri
yang berbeda daripada anak-anak yang tidak memiliki
banyak infeksi. Bakteri pesaing lainnya berkurang,
menawarkan lebih sedikit gangguan pada infeksi
GABHS. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, dan Haemophilus influenzae adalah bakteri
yang paling umum diisolasi dalam tonsilitis berulang,
dan Bacteroides fragilis adalah bakteri anaerob yang
2
paling umum diisolasi dalam tonsilitis berulang.
Mikrobiologi tonsilitis berulang pada anak-anak
dan orang dewasa berbeda; orang dewasa
menunjukkan lebih banyak isolat bakteri, dengan
tingkat pemulihan spesies Prevotella, spesies
Porphyromonas, dan B fragilis yang lebih tinggi,
sedangkan anak-anak menunjukkan lebih banyak
GABHS. Juga, orang dewasa lebih sering memiliki
bakteri yang menghasilkan beta-laktamase.
2 • Sakit tenggorokan
Tonsilitis kronis
Populasi bakteri polimikroba diamati dalam
sebagian besar kasus tonsilitis kronis, dengan spesies
streptokokus alfa dan beta-hemolitik, S aureus,
influenzae H, dan spesies Bacteroides telah
diidentifikasi. Sebuah studi yang didasarkan pada
bakteriologi permukaan dan inti tonsil pada 30 anak
yang menjalani tonsilektomi menunjukkan bahwa
antibiotik yang diresepkan 6 bulan sebelum operasi
tidak mengubah bakteriologi tonsilar pada saat
tonsilektomi. [4] Hubungan antara ukuran tonsil dan
tonsilitis bakteri kronis diyakini ada. Hubungan ini
didasarkan pada beban bakteri aerobik dan jumlah
absolut B dan limfosit T. H influenzae adalah bakteri
yang paling sering diisolasi dalam tonsil dan adenoid
hipertrofik. Berkenaan dengan resistensi penisilin atau
produksi beta-laktamase, mikrobiologi amandel yang
dihilangkan dari pasien dengan faringitis GABHS
berulang belum terbukti berbeda secara signifikan dari
mikrobiologi kancing yang dilepas dari pasien dengan
hipertrofi tonsil.
2 ½ jarak pilar anterior-uvula samapi ¾ jarak pilarr
Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Mekanisme imunologi lokal penting dalam
tonsilitis kronis. Distribusi sel dendritik dan sel penyaji
antigen diubah selama penyakit, dengan lebih sedikit
sel dendritik pada epitel permukaan dan lebih banyak
di daerah crypts dan ekstrafollicular. Studi penanda
imunologis dapat memungkinkan diferensiasi antara
tonsilitis berulang dan kronis. Penanda seperti itu
dalam satu studi menunjukkan bahwa anak-anak lebih
sering mengalami tonsilitis berulang, sedangkan orang
dewasa yang membutuhkan tonsilektomi lebih sering
mengalami tonsilitis kronis. [5]
Paparan radiasi dapat berhubungan dengan
perkembangan tonsilitis kronis. Prevalensi tinggi
tonsilitis kronis tercatat setelah kecelakaan reaktor
2
nuklir Chernobyl di bekas Uni Soviet
Diagnosis
Tanda dan Gejala
Individu dengan tonsilitis akut datang dengan
4
hal-hal berikut:
• Demam
• Nafas kotor
• Disfagia (kesulitan menelan)
• Odinofagia (menelan yang menyakitkan)
• Kelenjar getah bening serviks yang lembut
Obstruksi jalan napas dapat bermanifestasi
sebagai pernapasan mulut, mendengkur, gangguan
4
tidur, pernapasan nokturnal berhenti, atau apnea tidur.
1) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksan pada tonsil akan didapati tonsil
hipertrofi, tetapi kadang-kadang atrofi, hiperemi dan
edema yang tidak jelas. Didapatkan detritus atau
detritus baru tampak jika tonsil ditekan dengan spatula
lidah. Kelenjar leher dapat membesar tetapi tidak
terdapat nyeri tekan Ukuran tonsil pada tonsillitis krobik
dapat membesar ( hipertrofi) atau atrofi. Thane & Cody
membagi pembesaran tonsil dalam ukuran T1 – T4 :
T1 = batas medial tonsil meleati pilar anterior sampai ¼
jarak pilar anterior uvula. T2 = batas medial tonsil
melewati ¼ jarak pilar anterior-uvula sampai ½ jarak
pilar anterior-uvula. T3 = batas medial tonsil melewati
anterior-uvula. T4 = batas medial tonsil melewati ¾
4
jarak pilar anterior-uvula atau lebih.
Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)
 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

1
Indikasi Tonsilektomi:
1. Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali pertahun
walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat.
2. Tonsil hipertrofi yang menimbukkan maloklusi gigi
dan menyebabkan gangguan pertumbuhan buhan
orofasial.
3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertropi
4
Gambar 2. Ukuran Pembesaran Tonsil
tonsil dengan sumbatan jaln nafas, sleep apnea,
2) Pemeriksaan penunjang
gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor
Tes masase tonsil : salah satu tonsil digosok-gosok
pulmonale.
selama kurang lebih 5 menit dengan kain kasa, jikalau
4. Rinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis,
3 jam kemudian didapati kenaikan leukosit lebih dari
abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengan
10.000/mm³ atau kenaikan laju endap darah ( LED)
pengobatan.
lebih dari 10 mm dibandingkan sebelum tes dilakukan,
5. Nafas bau yang tidak berhasil dengan
maka tes dianggap positif. Penyinaran dengan UKG :
pengobatan
tonsil mendapat UKG selama 10 menit dan 4 jam
6. Tonsilitis berulang yang disebebkan oleh bakteri
kemudian diperiksa jumlah leukosit dan LED. Jika
grup A streptococcuc beta hemolitikus.
terdapat kenaikan jumlah leukosit lebih dari 2000/mm³
7. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan
atau kenaikan LED lebih dari 10 mm dibandingkan
8. Otitis media efusi/otitis media supuratif.
sebelum tes dilakukan, maka tes dianggap positif. Tes
hialuronidase : periksa terlebih dahulu jumlah leukosit,
2. FARINGITIS
LED dan temperature oral. Injeksikan hialuronidase ke
Anatomi Faring
dalam tonsil. Satu jam setelah diinjeksi, jika didaptai
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang
kenaikan temperature 0,30C, kenaikan jumlah leukosit
berbentuk seperti corong dengan bagian atas yang
lebih dari 1000/mm³ serta kenaikan LED lebih dari 10
4 besar dan bagian bawah yang sempit. Faring
mm maka tes ini dianggap positif.
merupakan ruang utama traktus respiratorius dan
Tatalaksana traktus digestivus. Kantung fibromuskuler ini mulai dari
dasar tengkorak dan terus menyambung ke esofagus
2 hingga setinggi vertebra servikalis ke-6. Ke atas, faring
Terapi :
1) Non Medikamentosa berhubungan dengan rongga hidung melalui koana. Ke
Menjaga higiene mulut dengan berkumur dengan depan berhubungan dengan rongga mulut melalui
1
air hangat. ismus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah
2) Medikamentosa berhubungan dengan aditus laring dan ke bawah
 Penicillin V 500 mg PO BID untuk 10d
berhubungan dengan esophagus. Panjang dinding
atau 250 mg PO QID untuk 10d atau
posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14
 Benzathine penicillin G 1,2 juta U IM cm; bagian ini merupakan bagian dinding faring yang
sekali atau terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam
 Amoksisilin 500-875 mg PO q12h atau keluar) selaput lendir, fasia faringobasiler,
250-500 mg PO q8h untuk 10d atau pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal.
 Cefdinir 600 mg PO sekali sehari untuk Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan
10d atau 300 mg PO q12j selama 5-10d laringofaring (hipofaring).
5

atau Unsur-unsur faring meliputi mukosa, palut lendir

 Cefuroxime axetil 250 mg PO sekali (mucous blanket) dan otot.
5

2
sehari selama 4 hari.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

sama lain dan dibelakang bertemu pada jaringan

bertemu pada jaringan ikat yang disebut “rafe faring”
(raphe pharyngis). Kerja otot konstriktor untuk
mengecilkan lumen faring. Otot-otot ini dipersarafi oleh
5
n.vagus (n.X).
Otot-otot yang longitudinal adalah m. stilofaring
dan m. palatofaring. Letak otot-otot ini di sebelah
dalam. M. stilofaring gunanya untuk melebarkan faring
dan menarik laring, sedangkan m. palatofaring
mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan
bagian bawah faring dan laring.Jadi kedua otot ini
5
Gambar 3. Anatomi Faring bekerja sebagai elevator. Kerja kedua otot itu penting
pada waktu menelan. M. Stilofaring dipersarafi oleh
Mukosa n.IX sedangkan m. palatofaring dipersarafi oleh n.X.
5

Pada palatum mole terdapat lima pasang otot

Bentuk mukosa faring bervariasi, tergantung pada
yang dijadikan satu dalam satu sarung fasia dari
letaknya. Pada nasofaring karena fungsinya untuk
mukosa yaitu m. levator veli palatini, m. tensor veli
saluran respirasi, maka mukosanya bersilia, sedang
palatini, m. palatoglossus, m. palatofaring, dan m.
epitelnya torak berlapis yang mengandung sel goblet. 5
azigos uvula.
Di bagian bawahnya, yaitu orofaring dan laringofaring,
M. levator veli palatini membentuk sebagian
karena fungsinya untuk saluran cerna, epitelnya
5
besar palatum mole dan kerjanya untuk menyempitkan
gepeng berlapis dan tidak bersilia.
ismus faring dan memperlebar ostium tuba Eustachius.
Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel 5
Otot ini dipersarafi oleh n.X.
jaringan limfoid yang terletak dalam rangkaian jaringan
M. tensor veli palatini membentuk tenda palatum
ikat yang termasuk dalam sistem retikuloendotelial.
mole dan kerjanya untuk mengencangkan bagian
Oleh karena itu faring dapat disebut juga daerah
5
anterior palatum mole dan membuka tuba eustachius.
pertahanan tubuh terdepan. 5
Otot ini dipersarafi oleh n.X.

Palut Lendir (Mucous Blancet) M. palatoglosus membentuk arkus anterior faring

dan kerjanya menyempitkan ismus faring. Otot ini
Daerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan dipersarafi oleh n.X.
5

yang diisap melalui hidung. Di bagian atas, nasofaring M. palatofaring membentuk arkus posterior
ditutupi oleh palut lendir yang terletak diatas silia dan faring.Otot ini dipersarafi oleh n.X. M. Azigos uvula
bergerak sesuai dengan arah gerak silia ke belakang. merupakan otot yang kecil, kerjanya memperpendek
Palut lendir ini berfungsi untuk menangkap partikel dan menaikkan uvula ke belakang atas. Otot ini
kotoran yang terbawa oleh udara yang diisap. Palut dipersarafi oleh n.X.
5

lendir ini mengandung enzim Lyzozyme yang penting

5
untuk proteksi.

Otot

Otot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar

(sirkular) dan memanjang (longitudinal). Otot-otot yang
sirkular terdiri dari m. konstriktor faring superior, media,
dan inferior. Otot-otot ini terletak disebelah luar.
Otot-otot ini berbentuk kipas dengan tiap bagian
bawahnya menutup sebagian otot bagian atasnya dari
belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini bertemu satu

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)


5 Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah
Gambar 4. Anatomi Otot Faring
Perdarahan
Faring mendapat darah dari beberapa sumber
dan kadang-kadang tidak beraturan. Yang utama
berasal dari cabang a. karotis eksterna (cabang faring
asendens dan cabang fausial) serta dari cabang a.
maksila interna yakni cabang palatine superior. 5
5
Gambar 5. Anatomi Vaskularisasi Faring
1. Nasofaring
Batas nasofaring di bagian atas adalah dasar
tengkorak, di bagian bawah adalah palatum mole, ke
depan adalah rongga hidung sedangkan ke belakang
5 pada waktu menelan, resonansi suara dan untuk
adalah vertebra servikal.
Nasofaring yang relatif kecil mengandung serta
berhubungan erat dengan beberapa struktur penting
seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral
faring dengan resesus faring yang disebut fossa
Rosenmuller, kantong ranthke, yang merupakan
invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus
tubarius, suatu refleksi mukosa faring di
penonjolan kartilago tuba Eustachius, koana, foramen
Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
jugulare, yang dilalui oleh Nervus Glossopharyngeus,
Nervus Vagus dan Nervus Asesorius spinal saraf
cranial dan vena jugularis interna, bagian petrosus os
temporalis dan foramen laserum dan muara tuba
5
Eustachius.
2. Orofaring
Orofaring disebut juga mesofaring, dengan batas
atasnya adalah palatum mole, batas bawah adalah tepi
atas epiglotis ke depan adalah rongga mulut
5
sedangkan ke belakang adalah vertebra servikalis.
dinding posterior faring, tonsil palatine, fosa tonsil serta
arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual
5
dan foramen sekum.
Secara klinik dinding posterior faring penting
karena ikut terlibat pada radang akut atau radang
kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan
otot-otot di bagian tersebut. Gangguan otot posterior
faring bersama-sama dengan otot palatum mole
5
berhubungan dengan gangguan n. vagus.
3. Laringofaring
Batas laringofaring di sebelah superior adalah
tepi atas epiglotis, batas anterior ialah laring, batas
inferior ialah esophagus, sertas batas posterior adalah
vertebra servikal. Bila laringofaring diperiksa dengan
kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak
langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan
laring langsung, maka struktur pertama yang tampak
5
dibawah dasar lidah ialah valekula.
Fisiologi Faring
Fungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi,
5
artikulasi.
a) Fungsi menelan
Terdapat 3 fase dalam proses menelan yaitu fase
oral, fase faringal dan fase esofagal. Fase oral, bolus
makanan dari mulut menuju ke faring.Gerakan disini
disengaja (voluntary). Fase faringal yaitu pada waktu
atas
transport bolus makanan melalui faring. Gerakan disini
tidak sengaja (involuntary). Fase esofagal disini
Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)
 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 8
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

gerakannya tidak disengaja, yaitu pada waktu bolus Faringitis merupakan peradangan dinding faring
makanan bergerak secara peristaltic di esophagus yang dapat disebabkan oleh virus (40-60%), bakteri
5 1
menuju lambung. (5-40%), alergi, trauma, toksin, dan lain-lain.
Virus dan bakteri melakukan invasi ke faring dan
menimbulkan reaksi inflamasi local.Infeksi bakteri grup
A Streptokokus hemolitikus dapat menyebabkan
kerusakan jaringan yang hebat, karena bakteri ini
melepaskan toksin ekstraselular yang dapat
menimbulkan demam reumatik, kerusakan katup
jantung, glomerulonephritis akut karena fungsi
glomerulus terganggu akibat terbentuknya kompleks
antigen-antibodi. Bakteri ini banyak menyerang anak
usia sekolah, orang dewasa dan jarang pada anak
umur kurang dari 3 tahun. Penularan infeksi melalui
5
Gambar 6. Gambar Fase Menelan secret hidung dan ludah (droplet infection).
1

5
a) Fungsi faring dalam proses bicara.
Etiologi Faringitis
Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan Faringitis merupakan peradangan dinding faring
terpada dari otot-otot palatum dan faring. Gerakan ini yang dapat disebabkan akibat infeksi maupun non
antara lain berupa pendekatan palatum mole kea rah infeksi. Banyak mikroorganisme yang dapat
dinding belakang faring. Gerakan penutupan ini terjadi menyebabkan faringitis, virus (40-60%), bakteri
2
sangat cepat dan melibatkan mula-mula (5-40%). Respiratory viruses merupakan penyebab
m.salpingofaring dan m.palatofaring.kemudian faringitis yang paling banyak teridentifikasi dengan
m.levator veli palatini bersama-sama m.konstriktor Rhinovirus (±20%) dan coronaviruses (±5%). Selain itu
faring superior. Pada gerakan penutupan nasofaring juga ada Influenzavirus, Parainfluenza virus,
m.levator vveli palatini menarik palatum mole ke atas adenovirus, Herpes simplex virus type 1&2, Coxsackie
belakang hampir mengenai dinding posterior faring. virus A, cytomegalovirus dan Epstein-Barr virus
3
Jarak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan (fold of) (EBV). Selain itu infeksi HIV juga dapat menyebabkan
passavant pada dinding belakang faring yang terjadi terjadinya faringitis. Faringitis yang disebabkan oleh
akibat 2 macam mekanisme, yaitu pengangkatan bakteri biasanya oleh grup S.pyogenes dengan
faring sebagai hasil gerakan m.palatofaring (bersama 5-15% penyebab faringitis pada orang dewasa. Group
m.salpingofaring) dan oleh kontraksi aktif m.konstriktor A streptococcus merupakan penyebab faringitis yang
faring superior. Mingkin kedua gerakan ini bekerja tidak utama pada anak-anak berusia 5-15 tahun, ini jarang
5 1
pada waktu yang bersamaan. ditemukan pada anak berusia <3tahun.
Bakteri penyebab faringitis yang lainnya (<1%)
Ada yang berpendapat bahwa tonjolan Passavant antara lain Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium
ini menetap pada pada periode fonasi, tetapi ada pula diptheriae, Corynebacterium ulcerans, Yersinia
pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul dan eneterolitica dan Treponema pallidum, Mycobacterium
hilang secara cepat bersamaan dengan gerakan tuberculosis. Faringitis dapat menular melalui droplet
5
palatum. infection dari orang yang menderita faringitis. Faktor
resiko penyebab faringitis yaitu udara yang dingin,
Definisi Faringitis
turunnya daya tahan tubuh, konsumsi makanan yang
Faringitis adalah penyakit inflamasi dari mukosa
6
kurang gizi, konsumsi alkohol yang berlebihan.
dan submukosa pada tenggorokan, Jaringan yang
Pada faringitis kronik, faktor-faktor yang
terkena meliputi orofaring, nasofaring, hipofaring,
7
1 berpengaruh:
tonsil, dan adenoid.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 9
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

1. Infeksi persisten di sekitar faring. Pada rhinitis dan penyebab virus tersering yaitu rhinovirus dan
sinusitis kronik, mucus purulent secara konstan adenovirus. Masa infeksi GAS paling sering yaitu pada
7
jatuh ke faring dan menjadi sumber infeksi yang akhir musim gugur hingga awal musim semi.
konstan. Tonsillitis kronik dan sepsis dental juga Patogenesis Faringitis
bertanggung jawab dalam menyebabkan faringitis Infeksi faringitis bakteri maupun virus secara
kronik dan odinofagia yang rekuren. langsung menginvasi mukosa faring menyebabkan
2. Bernapas melalui mulut. Bernapas melalui mulut respon lokal inflamasi. Virus seperti rinovirus dan
akan mengekspos faring ke udara yang tidak korona virus menyebabkan iritasi sekunder mukosa
8
difiltrasi, dilembabkan dan disesuaikan dengan faring hingga sekresi nasal.
suhu tubuh sehingga menyebabkan lebih mudah Bakteri S. Pyogenes memiliki sifat penularan
terinfeksi. Bernapas melalui mulut biasa yang tinggi dengan droplet udara yang berasal dari
disebabkan oleh : pasien faringitis.Droplet ini dikeluarkan melalui batuk
a. Obstruksi hidung dan bersin. Jika bakteri ini hinggap pada sel sehat,
b. Obstruksi nasofaring bakteri ini akan bermultiplikasi dan mensekresikan
c. Gigi yang menonjol toksin. Toksin ini menyebabkan kerusakan pada sel
d. Kebiasaan hidup dan inflamasi pada orofaring dan tonsil.
3. Iritan kronik. Merokok yang berlebihan, Kerusakan jaringan ini ditandai dengan adanya
4
mengunyah tembakau, peminum minuman keras, tampakan kemerahan pada faring. Periode inkubasi
makanan yang sangat pedas semuanya dapat faringitis hingga gejala muncul yaitu sekitar 24 – 72
8
menyebabkan faringitis kronik. jam.
4. Polusi lingkungan. Asap atau lingkungan yang Beberapa strain dari S. Pyogenes menghasilkan
berdebu atau uap industry juga menyebabkan eksotoksin eritrogenik yang menyebabkan bercak
faringitis kronik. kemerahan pada kulit pada leher, dada, dan lengan.
5. Faulty voice production. Penggunaan suara yang Bercak tersebut terjadi sebagai akibat dari kumpulan
berlebihan atau faulty voice production juga darah pada pembuluh darah yang rusak akibat
8
adalah salah satu penyebab faringitis kronik. pengaruh toksin.

Faktor risiko dari faringitis yaitu: Klasifikasi Faringitis

1
1. Cuaca dingin dan musim flu Faringitis dibagi menjadi:
2. Kontak dengan pasien penderita faringitis 1. Faringitis akut
karena penyakit ini dapat menular melalui a) Faringitis viral
udara b) Faringitis bakterial
3. Merokok, atau terpajan oleh asap rokok c) Faringitis fungal
4. Infeksi sinus yang berulang d) Faringitis gonorea
5. Alergi 2. Faringitis kronik
a) Faringitis kronik hiperplastik
Epidemiologi Faringitis b) Faringitis kronik atrofi
Di USA, faringitis terjadi lebih sering terjadi pada 3. Faringitis spesifik
anak-anak daripada pada dewasa. Sekitar 15 – 30 % a) Faringitis luetika
faringitis terjadi pada anak usia sekolah, terutama usia b) Faringitis tuberkulosis
4 – 7 tahun, dan sekitar 10%nya diderita oleh dewasa.
7
Faringitis ini jarang terjadi pada anak usia < 3 tahun. 1. Faringitis Akut
1
Penyebab tersering dari faringitis ini yaitu a. Faringitis Viral
streptokokus grup A, karena itu sering disebut faringitis Gejala dan tanda faringitis viral adalah demam
GAS (Group A Streptococci). Bakteri penyebab disertai rinorea, mual, nyeri tenggorokan dan sulit
tersering yaitu Streptococcus Pyogenes. Sedangkan, menelan.Pada pemeriksaan tampak faring dan tonsil

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 10
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

hiperemis. Rinovirus menimbulkan gejala rhinitis dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal,
1
beberapa hari kemudian akan menimbulkan faringitis. dan nyeri pada penekanan.
1
Virus influenza, coxsachievirus dan cytomegalovirus Terapi:
tidak menghasilkan eksudat. Coxachievirus dapat a. Antibiotik diberikan terutama bila diduga penyebab
menimbulkan lesi vesicular di orofaring dan lesi kulit faringitis akut ini grup A Streptokokus
berupa mauclopapular rash. Adenovirus selain hemolitikus. Penicillin G Benzatin 50.000 U/kgBB,
menimbulkan gejala faringitis, juga menimbulkan IM dosis tunggal, atau amoksisilin 50 mg/kgBB
gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstein Barr dosis dibagi 3 kali/hari selama 10 hari dan pada
Virus (EBV) menyebabkan faringitis yang disertai dewasa 3 x 500 mg selama 6-10 hariatau
produksi eksudat pada faring yang banyak. Terdapat eritromisin 4 x 500 mg/hari
pembesaran kelenjar limfa di seluruh tubuh terutama b. Kortikosteroid: deksametason 8-16 mg, IM, 1 kali.
retroservikal dan hepatosplenomegali. Pada anak 0.08-0.3 mg/kgBB, IM, 1 kali.
Faringitis yang disebabkan HIV-1 menimbulkan c. Analgetika
keluhan nyeri tenggorok, nyeri menelan, mual, dan d. Kumur dengan air hangat atau antiseptic.
demam. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis,
terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher dan
pasien tampak lemah.
Terapinya adalah istirahat dan minum yang cukup.
Kumur dengan air hangat. Analgetika jika perlu dan
tablet isap. Antivirus metisoprinol (Isoprenosine)
diberikan pada infeksi herpes simpleks dengan dosis
60-100 mg/kgBB dibagi dalam 4-6 kali pemberian/hari
pada orang dewasa dan pada anak <5 tahun diberikan
Gambar 8. Faringitis Streptococcal sp.
1
50 mg/kgBB dibagi dalam 4-6 kali pemberian/hari.

Tabel 1. Dosis Penisilin

Gambar 7. Faringitis Viral

Alternatif pada Pasien yang Alergi Penisilin

a. Faringitis bakterial Eritromisin oral atau klindamisin dapat diberikan

8
untuk pasien yang alergi terhadap penisilin.
Infeksi grup A Streptokokus hemolitikus
merupakan penyebab faringitis akut pada orang
dewasa (15%) dan pada anak (30%). Gejala dan
tandanya adalah nyeri kepala yang hebat, muntah
kadang-kadang disertai demam dengan suhu yang
tinggi, jarang disertai batuk. Pada pemeriksaan tampak
tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan Tabel 2. Dosis Klindamisin dan Eritromisin
terdapat eksudat di permukaannya. Beberapa hari
kemudian timbul bercak petechiae pada palatum dan

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 11
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Faringitis akibat infeksi bakteri streptococcus orofaring dan mukosa faring lainnya hiperemis.
group A dapat diperkirakan dengan menggunakan Pembiakan jamur ini dilakukan dalam agar Saburoud
6 1
Centor criteria, yaitu : dextrose.
Terapi dengan Nystatin 100.000-400.000 2
1
kali/hari dan analgetika.

6
Tabel 3. Kriteria Centor untuk Faringitis

6
Pada modified Centor criteria ditambah kriteria umur:

- 2-14 tahun (+1) Gambar 9. Faringitis Jamur

- 15-44 tahun (0)

c. Faringitis Gonorea
- 45 tahun keatas (-1)
Disebabkan oleh bakteri Neisseria gonorrhoeae.
Penilaian skornya: Bakteri menyebar melalui oral seks dengan pasangan
yang terinfeksi. Sebagian besar infeksi tenggorokan
0: Kemungkinan faringitis karena streptococcus 1
tidak menghasilkan gejala (asimtomatik).
1%-2.5%. Tidak perlu pemeriksaan lebih lanjut dan
Penyakit ini paling sering terjadi pada pria yang
antibiotic.
homoseksual. Faktor risiko nya yaitu, aktivitas seksual
1: Kemungkinan faringitis karena streptococcus
dengan banyak pasangan, dan melakukan seks oral.
5%-10%. Tidak perlu pemeriksaan lebih lanjut dan
antibiotic.
2: Kemungkinan faringitis karena streptococcus
11%-17%. Kultur bakteri faring dan antibiotic hanya
bila hasil kultur positif
3: Kemungkinan faringitis karena streptococcus
28%-35%. Kultur bakteri faring dan antibiotic hanya
bila hasil kultur positif
4-5: Kemungkinan faringitis karena streptococcus
51%-53%. Terapi empiris dengan antibiotic dan atau
kultur bakteri faring Gambar 10. Faringitis Gonorea

Gejala dan tanda

Pada wanita , gejala urogenital utama gonore

meliputi :

- Keputihan
Tabel 4. Skoring
- Disuria
- Perdarahan intermenstrual
b. Faringitis Fungal
- Dispareunia ( hubungan seksual yang

Candida dapat tumbuh di mukosa rongga mulut menyakitkan )

dan faring. Keluhan nyeri tenggorok dan nyeri - Nyeri perut bagian bawah

menelan. Pada pemeriksaan tampak plak putih di

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 12
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Jika infeksi berkembang menjadi penyakit radang Faringitis kronis atau persisten merupakan
panggul (PID) , gejala mungkin termasuk yang berikut : masalah menjengkelkan dan menyakitkan bagi pasien.
Hal ini dapat bertahan selama lebih dari 3 bulan dan
- Nyeri perut bagian bawah : gejala paling konsisten
sangat mengganggu kehidupan sehari-hari. Faringitis
PID
kronis bisa disebabkan karena induksi yang
- Peningkatan cairan vagina atau cairan dari uretra
berulang-ulang faringitis akut atau karena iritasi faring
mukopurulen
akibat merokok berlebihan dan penyalahgunaan
- Disuria : Biasanya tanpa urgensi atau frekuensi
alkohol, seringkonsumsi minuman ataupun makanan
- Nyeri tekan daerah serviks
yang panas, dan batuk kronis karena alergi. Bernafas
- Nyeri adneksa (biasanya bilateral) atau massa
melalui mulut, ini dapat disebabkan oleh: Kelainan
adneksa
pada nasofarings, obstruksi pada hidung, dan
- Perdarahan intermenstrual 1
protruding teeth.
- Demam, menggigil, mual, dan muntah ( kurang
Terdapat 2 bentuk yaitu faringitis kronik
umum )
hiperplastik dan faringitis kronik atrofi. Faktor
Pada laki-laki , gejala urogenital utama gonore
predisposisi proses radang kronik di faring ini ialah
meliputi :
rhinitis kronik, sinusitis, iritasi kronik oleh rokok, minum
- Uretritis
alcohol, inhalasi uap yang merangsang mukosa faring
- Epididimitis akut
dan debu. Faktor lain penyebab terjadinya faringitis
- Striktur uretra
kronik adalah pasien yang biasa bernapas melalui
- Infeksi dubur : Dapat dengan nyeri , pruritus, atau 1
mulut karena hidungnya tersumbat.
tenesmus
a. Faringitis kronik hiperplastik
Diagnosa
Pada faringitis kronik hiperplastik terjadi
Kultur adalah tes diagnostik yang paling umum perubahan mukosa dinding posterior faring.Tampak
untuk gonore, yaitu dengan asam deoksiribonukleat kelenjar limfa di bawah mukosa faring dan lateral band
(DNA) probe dan kemudian polymerase chain reaction hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding
1
(PCR) assay dan ligand chain reaction (LCR). Probe posterior tidak rata, bergranular.
DNA adalah tes deteksi antigen yang menggunakan
Gejalanya pasien sering mengeluh mula-mula
probe untuk mendeteksi DNA gonore dalam spesimen.
tenggorok kering gatal dan akhirnya batuk yang
Kultur swab dari tempat infeksi merupakan
1
berlendir.
standar kriteria untuk diagnosis di semua tempat
Terapi lokal dengan melakukan kaustik faring
potensial infeksi gonokokal. Kultur sangat berguna
dengan memakai zat kimia larutan nitras argenti atau
ketika diagnosis klinis tidak jelas, ketika kegagalan
dengan listrik (electro cauter). Pengobatan simptomatis
pengobatan telah terjadi, ketika pelacakan kontak yang
diberikan obat kumur atau tablet isap. Jika diperlukan
bermasalah, dan ketika pertanyaan hukum muncul.
dapat diberikan obat batuk antitusif atau ekspektoran.
1
Terapi Penyakit di hidung dan sinus paranasal harus diobati.

1
Antara lain :
 Ceftriaxone 250 mg intramuscular (IM) single
dose PLUS atau IV
 Azithromycin 1 g PO single dose OR
 Doxycycline 100 mg PO twice a day for 7 days

2. Faringitis Kronis
Gambar 11. Faringitis Kronik hiperplastik

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 13
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

b. Faringitis kronik atrofi

Faringitis kronik atrofi sering timbul bersamaan

dengan rhinitis atrofi. Pada rhinitis atrofi, udara
pernapasan tidak diatur suhu serta kelembabannya,
sehingga menimbulkan rangsangan serta infeksi pada
1
faring.
Gejalanya pasien sering mengeluh tenggorok
kering dan tebal serta mulut berbau. Pada
Gambar 11. Faringitis Luetika stadium primer
pemeriksaan tampak mukosa faring ditutupi oleh lendir
yang kental dan bila diangkat tampak mukosa kering 2) Stadium sekunder
Pengobatan ditujukan pada rhinitis atrofinya dan
Stadium ini jarang ditemukan.Terdapat eritema
untuk faringitis kronik atrofi ditambahkan dengan obat
1
1 pada dinding faring yang menjalar kearah laring.
kumur dan menjaga kebersihan mulut.

Gambar 13. Faringitis Luetika Stadium Sekunder

3) Stadium tertier
Gambar 12. Faringitis Kronik Atrofi
Pada stadium ini terdapat guma.Predileksinya
3. Faringitis Spesifik
pada tonsil dan palatum.Jarang pada dinding posterior

a. Faringitis Luetika
1 faring.Guma pada dinding posterior faring dapat
meluas ke vertebra servikal dan bila pecah dapat
Faringitis leutika atau faringitis syphilis ini dapat menyebabkan kematian. Guma yang terdapat di
disebabkan oleh Treponema palidum yang dapat palatum mole, bila sembuh akan terbentuk jaringan
menimbulkan infeksi di daerah faring seperti penyakit parut yang dapat menimbulkan gangguan fungsi
lues di organ lain. Gambaran kliniknya tergantung pada 1
palatum secara permanen.
stadium penyakit primer, sekunder atau tertier. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
serologi. Terapi penisilin dalam dosis tinggi merupakan
1) Stadium primer 1
obat pilihan utama.

Kelainan pada stadium primer terdapat pada

lidah, palatum mole, tonsil, dan dinding posterior faring
berbentuk bercak keputihan.Bila infeksi terus
berlangsung maka timbul ulkus pada daerah faring
seperti ulkus pada genitalia yaitu tidak nyeri.Juga
didapatkan pembesaran kelenjar\ mandibular yang
1
tidak nyeri tekan.

Gambar 14. Faringitis Luetika Stadium Tersier

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)

 Dokter Muda THT-KL Periode Februari 2020- Maret 2020 14
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

b. Faringitis Tuberkulosis secara perkontuinatum, limfogenik maupun

7
hematogenik.
Faringitis tuberkulosis merupakan proses
sekunder dari tuberculosis paru. Pada infeksi kuman Prognosis Faringitis
tahan asam jenis bovinum dapat timbul tuberculosis
Umumnya prognosis pasien dengan faringitis
faring primer. Cara infeksi eksogen yaitu kontak
adalah baik, akan tetapi tergantung dari berat ringan
dengan sputum yang mengandung kuman atau
nya infeksi. Pasien dengan faringitis ringan biasanya
inhalasi kuman melalui udara. Cara infeksi endogen
sembuh dalam waktu 1-2 minggu.
yaitu penyebaran melalui darah pada tuberculosis
miliaris.Bila infeksi timbul secara hematogen maka DAFTAR PUSTAKA
tonsil dapat terkena pada kedua sisi dan lesi sering 1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin JRR. Buku
ditemukan pada dinding posterior faring, arkus faring
ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala
anterior, dinding lateral hipofaring, palatum mole, dan dan leher. 7th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran
palatum durum. Kelenjar regional leher membengkak. Universitas Indonesia; 2016.
1
Saat ini juga penyebaran secara limfogen.
2 Shah RK. Acute Laryngitis [Internet]. Medscape.
Gejalanya yaitu keadaan umum pasien buruk 2018 [cited 2020 March 4]. p. 10. Internet:
karena anoreksia dan odinofagia. Pasien mengeluh
https://emedicine.medscape.com/article/864671-overvi
nyeri yang gebat di tenggorok, nyeri di telinga atau ew.
otalgia serta pembesaran kelenjar limfa servikal. 1 3. Ibrahim K, Sahrudin, Ramadhan F. Analisis Faktor
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan
Risiko Kejadian Tonsilitis Kronis pada Anak Usia
pemeriksaan sputum basil tahan asam, foto toraks 5-11 Tahun di wilayah kerja puskesmas Puuwatu Kota
untuk melihat adanya tuberculosis paru dan biopsi Kendari Tahun 2017. Jurnal Ilmiah Mahasiswa
jaringan yang terinfeksi untuk menyingkirkan proses
Kesehatan Masyarakat, Vol 2:6.2017.
keganasan serta mencari kuman basil tahan asam di 4. Amin AA. Hubungan antara Pengetahuan dengan
1
jaringan. Angka Kejadian KEjadian Tonsilitis pada Siswa SD
Pengobatan dengan isoniazid dan rifampisin INPRES Maccini Sombala tahun 2017. Fakultas
selama 9 sampai 12 bulan merupakan terapi yang Kedokteran Universitas Hassanudin Makassar. 2017.
paling efektif dan mampu mencapai hasil yang
5. Bansal M. Disease Ear, Nose and Throat. 1st ed.
diinginkan dalam 99% dari pasien . Sumber lain New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher; 2013.
menyebutkan terapi sesuai dengan terapi TB .1 676 p
6. Weber R. Pharyngitis. Elsevier. Kansas; 2014.
Pemeriksaan Penunjang Faringitis
7. Acerra JR. Pharyngitis in Emergency Medicine.
1. Kultur Swab tenggorokan (Gold standard) 2010. Diambil dari :
2. Darah Rutin http://emedicine.medscape.com/article/764304-overvie
3. Kultur BTA untuk diagnosis Faringitis TB w#a0199 Diakses : 4 Maret 2020
4. Tes infeksi jamur dengan menggunakan 8. Murphy TP. Pharyngitis. Great lakes; 2013
pewarnaan KOH
5. Tes Antigen

Komplikasi Faringitis

Adapun komplikasi dari faringitis yaitu sinusitis,

otitis media, epiglotitis, mastoiditis, pneumonia, abses
peritonsilar, abses retrofaringeal. Selain itu juga dapat
terjadi komplikasi lain berupa septikemia, meningitis,
glomerulonefritis, demam rematik akut. Hal ini terjadi

Jurnal Kesehatan Andalas. 2020; 1(1)