ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DENGAN EPISIOTOMI PADA NY.

DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN

BANJARMASIN

Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2019 Jam : 20. 00 Wita

No. Register : 019 Tempat : PMB

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Nama Istri : Ny. N

b. Umur : 21 Tahun

c. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

g. Alamat : Trisakti komp. Agraria

 a. Nama Suami : Tn. M

b. Umur : 25 tahun

c. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : Swasta

g. Alamat : Trisakti komp. Agraria

2. Keluhan Utama : Mules-mules disertai sakit perut menjalar

kepinggang yang semakin lama

bertambah sakit

dan ada keluar lendir bercampur darah

jam

16. 00 Wita.

3. Status Perkawinan

a. Kawin : Ya

b. Usia Kawin : 20 Tahun

c. Lamanya : 1 Tahun
 d. Berapa Kali : 1 kali

e. Dengan suami sekarang : Ya

f. Istri keberapa dari suami sekarang : Pertama

4. Riwayat Haid

a. Menarche : 12 tahun

b. Siklusnya : 28 hari

c. Lamanya : 5-6 hari

d. Banyaknya : 3- 4 kali ganti

pembalut

e. Dismenorhea : Tidak ada

f. HPHT : 10 Januari 2019

g. TP : 17 Oktober 2019

h. UK : 39 Minggu

5. Riwayat Obstetri : Hamil anak pertama, belum pernah

melahirkan dan
 tidak pernah abortus, tidak ada

keturunan gamelli

6. Riwayat Ginekologi : Ibu mengatakan tidak pernah melakukan

operasi

7. Riwayat KB : Ibu mengatakan tidak pernah

menggunakan

kontrasepsi

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. G1P0A0

b. Selama hamil ibu periksa di : PMB dan Puskesmas

c. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 11 Minggu

d. Frekuensi periksa hamil

 Trimester I : 1 Kali

 Trimester II : 2 Kali

 Trimester III : 5 Kali

e. Imunisasi TT : Tidak dilakukan

 f. Keluhan atau masalah yang dirasakan ibu

No Keluhan Umur Tindakan Oleh Ket

Kehamilan
1 Mual, muntah, 11 Minggu Kalk, B6, Bidan

pusing Multivitamin
2. Pusing 21 Minngu Fe, kalk, BIdan

Multivitamin

9. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Ibu :Ibu tidak pernah atau sedang

menderita penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis.

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita

penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi. Ibu

mengatakan tidak pernah ataus sedang menderita

penyakit menahun seperti paru-paru, jantung, ginjal.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga :Ibu mengatakan didalam

keluarga baik dari pihak ibu maupun keluarga dari pihak

bapak tidak pernah atau sedang menderita penyakit

menurun seperti DM, Asma, Hipertensi. Ibu mengatakan

didalam keluarga tidak pernah atau sedang menderita

penyakit menahun seperti paru-paru, jantung, ginjal.

10. Data Biologis

a. Nutrisi

 Terakhir Makan/Minum : Siang jam 12.00 Wita

 Banyaknya : Sedang

b. Eliminasi

 BAB

Terakhir BAB : Kemarin

Warna : Kuning kecoklatan

Konsistensi : Normal

 BAK

Terakhir BAK : 1 jam yang lalu

Warna : Jernih

Bau : Pesing

Masalah : Tidak ada

c. Personal Hygiene
  Terakhir mandi : 15. 00 Wita

 Terakhir gosok gigi : 15. 00 Wita

d. Aktifitas : Hanya berbaring

e. Tidur dan Istirahat : jam 13.00 Wita

f. Data Seksual : Seminggu yang lalu

1. Data Psikososial dan Spiritual

a. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan

dilaluinya : Cemas dan takut

b. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping

persalinan : Suami dan Ibu kandung

c. Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga : Suami

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compas mentis

c. Tinggi badan : 155 cm

 d. Berat badan sebelum hamil : 47 kg

e. Berat badan saat hamil : 60 kg

f. Lila : 27 cm

g. Tanda-tanda Vital

 Tekanan Darah : 110/80 mmHg

 Nadi : 78 x/menit

 Suhu : 36.8˚C

 Respirasi : 22 x/menit

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

 Muka

Odem : Tidak

Pucat : Tidak

 Mata

Kelopak mata odem : Tidak

 Sklera : Tidak Ikterik

Konjungtiva : Merah muda

 Mulut

Kebersihan mulut : Bersih

Keadaan bibir : Kering dan tidak pucat

Lidah : Bersih

 Leher

Bendungan vena jugularis : Tidak ada

Pemb. Kelenjar limfe : Tidak ada

 Dada

Bentuk dada : Simetris

 Payudara

Kebersihan payudara : Bersih

Areola mamae : Hiperpigmentasi

Puting susu : Menonjol

 Perut

Pembesaran kearah : Depan

Striae : Tidak ada

Linea : Tidak ada

Bekas operasi : Tidak ada

Gerak janin : Terasa

 Genetalia

Vulva dan Vagina

 Varises : Tidak ada

 Odem : Tidak ada

 Keluaran : Lendir bercampur

darah

 Kebersihan : Cukup

Perenium

Bekas luka episiotomy : Tidak ada

 Anus
 Hemoroid : Tidak ada

 Ekstremitas

Atas : Tidak odem

Bawah : Tidak odem

Varises : Tidak ada

b. Palpasi

 Leher

Bendungan vena jugularis : Tidak ada

Pem. Kelenjar limfe : Tidak ada

Pem. Kelenjar tiroid : Tidak ada

 Payudara

Puting : Menonjol

Massa : Ada

Colostrums : Keluar

Kebersihan puting susu : Bersih

 Abdomen
TFU : 30 cm

Leopold I : Teraba lunak, kurang

bundar dan kurang

melenting

Leopold II : Bagian sebelah

kanan teraba

jelas, cembung, kaku.

Bagian

sebelah kiri teraba

kecil

bentuk/posisi tidak

jelas dan

menonjol, teraba

gerakan

kaki janin secara aktif.

Leopold III : Teraba keras, bulat

(Bokong)

Leopold IV : Presentasi Kepala,

masuk

PAP 2/5
 TBJ : 2.945 gram

HIS

 Frekuensi : 5-6 x/10 menit

 Durasi : 40-50 detik

Ekstremitas : tidak ada odem

 Auskultasi

Terdengar : Jelas

Frekuensi DJJ : 140 x/menit

 Perkusi

Refleks Patella : Tidak dilakukan

Cek Ginjal : Tidak dilakukan

 Pemeriksaan Panggul Luar : Tidak dilakukan

 Pemeriksaan dalam

Pembukaan serviks : 7 cm

Selaput ketuban : positif

 Presentasi : kepala

Penurunan presentasi : 2/5

Titik penunjuk : Ubun-ubun kecil

 Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

C. Assesment

G1P0A0 Hamil 39 Minggu inpartu kala I fase Aktif Akselerasi Janin

tunggal hidup intra uteri pembukaan 7 cm Hodge III+ Molase 0 dengan

presentasi ubun-ubun kecil.

D. Planning

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

2. Memberikan dukungan emosional pada ibu dan keluarga

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi

4. Menganjurkan ibu relaksasi. Yaitu ketika kontaksi ibu menarik nafas dari

hidung dan menghembuskan dari mulut

5. Memantau denyut jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan

persalinan
6. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu menarik nafas dari

hidung keluarkan dari mulut seperti dibatukkan

7. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan

bila ada dorongan ingin buang air besar

8. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan

9. Menyiapkan partus set

10. Memberitahu ibu saat inpartu kala II terdapat indikasi episiotomy yaitu

perineum tidak elastis/kaku

11. Melakukan inform consent untuk melakukan episiotomy

12. Melakukan prosedur episiotomy

13. Melakukan pertolongan persalinan

14. Bayi lahir pukul 23.05 WITA, lahir spontan, segera menangis, jenis

kelamin perempuan, dan telah berhasil dilakukan IMD

15. Memberikan injeksi oksitosin 1 ampul, lalu melakukan Manajemen

Aktif Kala III

16. Melakukan peregangan tali pusat : pindahkan klem 5-10 cm depan

vulva ibu, tangan kanan tegangkan tali pusat sejajar lantai, tangan kiri
 dorsokranial, tarik ke atas lalu kebawah, sambut plasenta dengan

kedua tangan dan putar searah jarum jam, lakukan masase 15 detik

17. Plasenta lahir lengkap pukul 23.10 Wita

18. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15

detik

19. Memeriksa kelengkapan plasenta (flyzen bersatu, kotiledon 20 buah,

tebal 2 cm, dan diameter 20 cm = semua lengkap)

20. Memeriksa laserasi jalan lahir

21. Memberitahukan ibu bahwa kita akan melakukan penjahitan ( Hecting)

22. Melakukan pemantauan kala IV

a. Pantau kondisi ibu saat ini

b. Memantau tekanan darah, nadi, TFU, kandung kemih, perdarahan

c. Melakukan peninjauan uterus tetap berkontraksi

d. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu sehari-hari

e. Membersihkan ibu, menganjurkan untuk menjaga personal

hygiene
23. Membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan

posisi yang

nyaman

24. Mengobservasi proses involusi (TFU, kontraksi uterus, nyeri tekan,

perdarahan pervaginam) setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap

30 menit pada 1 jam kedua)

25. Mengajarkan ibu tentang

a. Pemberian ASI eksklusif

b. Cara menyusui yang benar

c. Menjaga kehangatan bayi

d. Perawatan tali pusat bayi

e. Tanda bahaya pada masa nifas

f. Tanda bahaya pada bayi baru lahir

g. Istirahat yang cukup dan mobilisasi

26. Memberikan ibu therapy vitamin A 1 kapsul dan Fe 1×1

27. Mengajarkan ibu cara masase uterus

28. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas:

a. Pandangan kabur

b. Nyeri abdomen

c. Sakit kepala yang hebat

d. Nyeri ulu hati

e. Lochea berbau busuk

29. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

30. Mengisi partograf dan pendokumentasian