1.1.

ANTIDEPRESAN

Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu

a. Triciklic antidepressants (TCA)

b. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)
c. Serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI)
d. Atypical antidepressants
e. Monoamine oksidase inhibitors (MAOI)

Perbedaan jenis antidepresan membedakan efektivitas, keamanan dan efek

samping, oleh karena itu pemilihan antidepresan berdasarkan beberapa kriteria, antara
lain: tolerabilitas, reaksi obat sebelumnya, kondisi medis yang menyertai, interaksi
obat dan faktor harga yang sesuai dengan kemampuan pasien.

Antidepresan terutama digunakan untuk mengobati depresi, gangguan obsesif-

kompulsif, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan panik, gangguan fobik dan pada
kasus tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan bulimia nervosa
(fluoxetine). Penggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut :
 Gambar 1. Penggolongan Anti Depresan

Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik amin memiliki mekanisme yang

berbeda pada setiap golongan antidepressan. Terapi jangka panjang dengan obat-obat tersebut
telah membuktikan pengurangan reuptake norepinephrine atau serotonin atau keduanya,
penurunan jumlah reseptor beta pasca sinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP.

Gambar 2 . Skema Diagram Tempat Kerja Obat Antidepressan

A. ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIK

Anti depresan trisiklik merupakan anti depresan generasi pertama untuk

mengatasi pasien depresi. Belakangan ini kedudukan antidepresan trisiklik telah
digeser oleh anti depresan baru karena ditolerir dengan lebih baik dan faktor
keamanan. Pemberian antidepresan trisiklik secara oral diserap dengan baik dan level
puncak dalam plasma dicapai setelah 2-6 jam, namun reaksi klinik optimum setelah 2-
4 minggu pemberian. Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan
neropinefrin dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang menyebabkan perubahan
dalam reseptor-reseptor sistem saraf pusat tertentu.

Obat penting dalam grup ini adalah imipramin, amitriptilin, desipramin, suatu
derivat demetilasi imipramin,nortriplin, protriptilin dan doksepin. Amoksapin dan
maprotilin disebut “generasi kedua” untuk membedakannya dengan antidepresan
trisilik yang lama. Obat generasi kedua ini mempunyai kerja yang sama dengan
imipramin, meskipun memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda. Semua
antidepresantrisiklik (TCA) memiliki efek terapi yang sama dan pilihan tergantung
pada toleransi efek samping dan lama kerja obat. Pasien yang tidak responsif dengan
salah satu TCA dapat diberikan pilihan obat lain dalam golongan ini.

A.Cara kerja

1. Menghambat uptake neurotransmiter:

TCA menghambat ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke

terminal saraf prasinaptik. Dengan menghambat jalan utama pengeluaran
neurotransmiter, TCA akan meningkatkan konsentrasi monoamin dalam celah
sinaptik, menimbulkan efek antidepresan. Teori ini dibantah karena beberapa
pengamatan seperti potensi TCA menghambat ambilan neurotransmiter sering tidak
sesuai dengan efek antidepresi yang dilihat di klinik. Selanjutnya, penghambatan
ambilan neurotransmiter terjadi segera setelah pemberian obat sedangkan efek
antidepresan TCA memerlukan beberapa waktu setelah pengobatan terus menerus.
Hal ini menunjukkan ambilan neurotransmiter yang menurun hanyalah satu peristiwa
awal yang tidak ada hubungan dengan efek antidepresan. Diperkirakan bahwa
densitas reseptor monoamin dalam otak dapat berubah setelah 2-4 minggu
penggunaan obat dan mungkin penting dalam mulainya kerja obat.
2. Penghambatan reseptor:

TCA juga menghambat reseptor serotonik,adrenergik, histamin dan

muskarinik. TCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan
mental,meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan depresi sampai
50-70% pasien. Peningkatan perbaikan alam pikiran lambat, memerlukan 2 minggu
atau lebih. Obat-obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan pikiran
pada orang normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik TCA berkembang dalam
waktu singkat. Beberapa toleransi terhadap efek autonom TCA juga terjadi.
Ketergantungan fisik dan psikologik telah dilaporkan. Obat dapat digunakan untuk
memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan efektivitas.

B. Penggunaan dalam terapi

Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor yang berat.Beberapa

gangguan panik juga responsif dengan TCA, lmipramin telah digunakan untuk
mengontrol “ngompol” (kencing ditempat tidur) anak -anak (lebih tua dari 6 tahun)
karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing.Pada waktu ini
digunakan secara hati-hati karena terjadi aritmia jantung dan masalah kardiovaskular
lainnya yang berbahaya.Indikasi TCA yaitu untuk depresi berat termasuk depresi
psikotik kombinasi dengan pemberian antipsikotik, depresi melankolik dan beberapa
jenis ansietas. Klomipramin banyak digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif
penggunaan lainnya adalah untuk migren, sakit kepala, enuresis dan nyeri kronik.

C. Farmakokinetik

1.Absorbsi dan distribusi:

TCA mudah diabsorbsi per oral dan karena bersifat lipofilik, tersebar luas dan
mudah masuk SSP. Pelarutan lipid ini jugamenyebabkan obat mempunyai waktu
paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk imipramin. Respons pasien digunakan untuk
menetapkan dosis. Periode pengobatan awal biasanya 4 - 8 minggu. Dosis dapat
dikurangai perlahan kecuali bila terjadi relaps.

Obat-obat ini dimetabolisme oleh sistem mikrosomal hati dan dikonjugasi

dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA dikeluarkan sebagai metabolit non-aktif
melalui ginjal.
D. Efek samping

1.Efek antimuskarinik:

Penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi

(mulut kering), retensi urine, konstipasi dan memperberat glaukoma dan epilepsi.
2.Kardiovaskular:

Peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi jantung berlebihan.

3.Hipotensi ortostatik:

TCA menghambat reseptor a-adrenergik sehingga terjadi hipotensi ortostatik

dan takikardia . Pada praktik klinik,masalah ini sangat penting terutama untuk orang
tua.

4.Sedasi:

Sedasi dapat menonjol,terutama selama beberapa minggu pertama pengobatan.

5.Perhatian:

Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati pada pasien mania depresi,

karena dapat menutupi tingkah maniak. Pemberian pada pasien usia lanjut dan
penderita kondisi medis lain khususnya penderita jantung juga harus berhati-hati. Usia
lanjut sangat sensitif terhadap efek samping berkaitan dengan interaksi TCA dengan
reseptor kolinergik dan alpha adrenergik.Antidepresan trisiklik mempunyai indeks
terapi yang sempit sehingga berbahaya bila mengalami overdosis misalnya 5-6 kali
dosis maksimal harian imipramin dapat letal. Pasien depresi yang ingin bunuh diri
harus diberikan obat secara terbatas dan perlu dimonitor.

E.Cara Pemberian

Pemberian TCA dimulai dengan dosis rendah yang ditingkatkan secara

bertahap setelah 7-10 hari tidak ada reaksi. Bila setelah 2 minggu masih tidak ada
reaksi, dosis boleh ditingkatkan lagi. Reaksi klinik mungkin terlambat dan dicapai
setelah 4 minggu pemberian. Pada usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal dan
hepar, berikan dalam dosis kecil dan titrasi yang lebih bertahap untuk meminimalkan
toksisitas. Penghentian obat secara mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound
pada efek samping kolinergik, oleh karena itu turunkan secara bertahap sebanyak 25-
50 mg setiap 3-7 hari.

2.SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) merupakan antidepresan baru

yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secaras pesifik. Berbeda dengan
antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan norepinefrin,
serotonin, reseptor muskarinik, H,-histaminik dan a-adrenergik. Dibanding dengan
antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan efek antikolinergik lebih kecil dan
kordiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian,inhibitor ambilan kembali serotonin
yang baru harus digunakan secara seksama sampai nanti setelah efek jangka panjang
diketahui.

A.Penggunaan dalam terapi

SSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi dan beberapa jenis
gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik dan sosial
fobia). SSRI juga efektif digunakan pada komorbiditas depresi dengan gangguan fisik,
misalnya penyakit jantung. Kejang dan trauma kepala, stroke,demensia, penyakit
parkinson, asma, glaukoma dan kanker.

B.Efek samping

SSRI yang ada di indonesia fluoxelin, paroxetin, fluvoxamin dan sertralin.

SSRI diserap baik dengan pemberian oral, level puncak dalam darah setelah 6 jam.
Penyerap di usus tidak di pengaruhi oleh makanan. SSRI secara selektif menghambat
ambilan kembali serotonin dan dapat menyebabkan efek samping saluran cerna dan
penundaan orgasme; obat ini relatif aman pada overdosis. Golongan antidepresan
antagonis 5-HT. SSRI kadang-kadang juga menyebabkan efek samping cemas dan
insomnia (fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare(sertralin).
Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering menimbulkan gejala cemas, gelisah,
insomnia, dan gangguan pada pencernaan. Apabila tidak dijelaskan kepada pasien
bahwa gejala tersebut akan menghilang dengan berlalunya waktu, pasien sering kali
menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin sementara (misalnya alprazolam) dapat
mengurangi lama danberatnya gejala.SSRI lebih aman dibandingkan dengan
antidepresan TCA bila terjadi overdosis. Penghentian obat secara mendadak dapat
menimbulkan gejala yangbersifat sementara, misalnya lemas, anggota gerak
kesemutan, dizziness dan lain- ain. Fluoxetin dapat menyebabkan hipoglikemia oleh
karena itu pada pasien yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis.

C.Cara Pemberian

Pemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang ditingkatkan secara bertahap
2-3 minggu. Reaksi optimal didapat setelah 4-6 minggu. Pada pasien usia lanjut,
disfungsi ginjal dan hepar, berikan dosis rendah, dimulai dengan dosis tunggal 10 mg
pada pagi hari. Reaksi klinis setelah beberapa minggu pemberian. Dosis dapat
ditingkatkan secara bertahap setelah 2 minggu pemerian menjadi 20 mg, 40 mg dan
dosis maksimal adalah 60 mg. Untuk bulimia nervosa dosis awal 60mg/hari.

A.Fluoksetin

1. Efek:

Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif menghambat ambilan

serotonin.

Fluoksetin sama manfaatnya dengan antidepresan trisiklik dalam pengobatan

depresi major. Obat ini bebas dari efek samping antidepresan trisiklik, termasuk efek
antikolinergik, hipotensi ortosiatik dan peningkatan berat badan. Dokter umum yang
banyak menulis resep antidepresan lebih menyukai fluoksetin dibanding antidepresan
trisiklik.Dengan demikian, fluoksetinsekarang paling banyak diresepkan di AS
sebagai antidepresan.

2.Pengggunaan dalam terapi:

Fluoksetin yang lebih unggul daripada antidepresan trisiklik, selain digunakan

untuk depresi, digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesi
kompulsif. Untuk berbagai indikasi lain, termasuk anoreksia nervosa, gangguan
panik, nyeri neuropati diabetik dan sindrom Premenstrual.
3.Farmakokinetik:

Fluoksetin dikeluarkan secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai
10 hari untuk. Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dankonsentrasi plasma yang
mantap tercapai setelah beberapa minggu pengobatan.

4.Efek samping:

Efek samping fluoksetin hilang libido, ejakulasi terlambat dan anorgasme

barangkali sedikit dilaporkan sebagai efek samping yang sering. Fluoksetin tidak
menyebabkan aritmia jantung tetapi dapat menimbulkan kejang.

Antidepresan lain yang mempengaruhi ambilan serotonin adalah trazodon,

fluvoksamin,nefazodon, paroksetin,sertralin dan venlafaksin. Obat-obat SSRI ini
berbeda dengan fluoksetin dalam efek relatif pada ambilan serotonin dan norepinefrin.
Obat-obat ini tidak Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek samping agak
berbeda.

Fluvoxamine: dosis awal untuk gangguan obsesif-kompulsif adalah 50mg/hari.

Dinaikkan secara bertahap 50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis maksimum300mg/hari.
Bila diperlukan dosis melebihi 100mg/hari maka dosis dibagi dalam 2 kali pemberian
untuk mengurangi efek samping.

Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis tunggal di pagi hari.
Bila reaksi kurang memadai setelah pemberiann 2-3 minggu dosis dapat dinaikkan
10mg/hari sampai dosis maksimum 50mg/hari.

Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal di pagi atau
sore hari. Bila reaksi belum efektif setelah pemberian 1 minggu atau lebih,dosis dapat
dinaikkan secara bertahap sampai dosis maksimal 200mg. Pada pasien usia lanjut atau
gagal ginjal dan hepar mulai dengan dosis 25mg di pagi hari.

3. MONOAMIN OKSIDASE INHIBITORS (MAOI)

Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang ditemukan

dalam jaringan saraf dan jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO
berfungsi sebagai "katup penyelamat", memberikan deaminasi oksidatif dan meng-
nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin,dopamin, dan serotonin)
yang berlebihan dan bocor keluar vesikel sinaptik ketika neuron istirahat. inhibitor
MAO dapat meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel atau reversibel, sehingga
molekul neurotransmiter tidak mengalami degradasi dan keduanya menumpuk dalam
neuron presinaptik dan masuk ke ruang sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi
reseptor norepinefrindan serotonin, dan menyebabkan aktivasi antidepresi obat. Tiga
inhibitor MAO yang ada untuk pengobatan depresi sekarang: isokarboksazid dan
tranilsipromin.

Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas MAO secara ireversibel

menghambat degradasi metabolik monoamine dengan berikatan secara ireversibel
dengan MAO tipe A dan B, sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat
mematikan

A.Cara kerja

Sebagian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid membentuk senyawa

kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan inaktivasi yang ireversibel. Ini
mengakibatkan peningkatan depot norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam neuron
dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmiter yang berlebih ke dalam ruang
sinaptik..

B.Penggunaan dalam terapi

MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif atau alergi
dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat. Pasien dengan
aktivitas psikomotor lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI
ini. Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian pula subkategori
depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai dengan pikiran yang
labil, menolak kebenaran dan gangguan nafsu makan.

C. Farmakokinetik

Obat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian oral tetapi efek antidepresan
memerlukan 2-4 minggu pengobatan. Regenerasi enzim jika dinonaktifkan secara
ireversibel berbeda tapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian
pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat antidepresan, mesti disediakan
waktu minimum 2 minggu setelah penghentian terapi MAOI. Obat ini dimetabolisme
dan diekskresikan dengan cepat dalam urin

D.Efek samping

Efek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan membatasi penggunaan
MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat dalam makanan tertentu, seperti keju , hati ayam,
bir dan anggur merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang yang
menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang diperoleh dalam makanan ini.
Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah besar, yang tersimpan di
ujung terminal syaraf, sehingga terjadi sakit kepala, takikardia, mual, hipertensi,
aritmia jantung dan stroke. Karena itu, pasien harus di beritahu menghindarkan
makanan yang mengandung tiramin.Fentolamin atau prazosin berguna dalam
pengobatan hiperensi akibat tiramin.

[catatan:Pengobatan dengan MAOI dapat berbahaya terutama pasien depresi

bunuh diri. Ada kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan yang
mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam pengobatanMAOI
termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering,disuria dan
konstipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya “sindrom
serotinin” yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan periode pencucian 6
minggu sebelum memberikan obat lain.

4.SELECTIVE NOREPINEPHRIN AND SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR

(SNRI)

Salah satu contoh obat golongan SNRI adalah venlafaxine yang menyebabkan
penghambatan sentral selektif terhadap ambilan kembali noradrenalin dan serotonin.

Venlafaxien memiliki efek samping yang sama dengan SSRI, yang tersering
adalah mual, sakit kepala, insomnia, somnolen, mulut kering, pusing, konstipasi,
astenia, berkeringat dan gugup. Kebanyakan efek samping ini terkait dosis dan
sebagian besar menurun intensitasnya dan frekuensiny aseiring waktu. Pada dosis
yang lebih tinggi dapat terjadi hipertensi.Overdosis mengakibatkan perubahan EKG
 (seperti pemanjangan interval QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus, takikardi
ventrikel, bradikardia dan kejang.

5. ATYPICAL ANTIDEPRESSANT

Salah satu contoh atypical antidpressant yaitu bupropion, memiliki struktur

kimia mirip amfetamin, obat ini diduga bekerja pada efek dopaminergik.

Efek samping utama berupa perangsangan sentral agitasi, ansietas dan

insomnia pada 2% pasien. Efek samping lain yang dapat terjadi ialah mulut kering,
migrain, mual, muntah, konstipasi dan tremor. Bupropion tidak memperlihatkan efek
antikolinergik dan tidak menghambat MAO.

Dosis awal dewasa 100mg 2 kali sehari, tergantung respons kliniknya,dapat

ditingkatkan hingga 300mg/hari. Diberikan dalam dosis 100mg/kali. Efek terlihat
setelah 4 minggu atau lebih. Dosis dapat dinaikkan hingga 450mg/hari diberikan
dalam dosis terbagi.

● Sediaan obat antidepresi dan dosis anjuran yang beredar di Indonesia

No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1. Amitriptyline Amitriptyline Drag 25 mg 75-150 mg/h
(Indofarma)
2. Amoxapine Asendin Tab 100 mg 200-300 mg/h
(Lederle)
3. Tianeptine Stablon Tab 12,5 mg 25-50 mg/h
(Servier)
4. Clomipramine Anafranil Tab 25 mg 75-150 mg/h
(Novartis)
5. Imipramine Tofranil Tab 25 mg 75-150 mg
(Novartis)
6. Moclobamide Aurorix (Roche) Tab 150 mg 300-600 mg/h
7. Maprtotiline Ludiomil Tab 10-25 mg 75-150 mg/h
(Novartis) 50-75 mg
Tilsan (Otto) Tab 25 mg
Sandepril-50 Tab 50 mg
 (Mesifarma)
8. Mainserin Tolvon Tab 10 mg 30-60 mg/h
(Organon)
9. Sertraline Zoloft (Pfizer- Tab 50 mg 50-100 mg/h
Pharmacia)
Serlof (Kalbe) Tab 50 mg
10. Trazodone Trazone(Kalbe) Tab 50-150 mg 100-200 mg/h
11. Paroxetine Seroxat (Glaxo- Tab 20 mg 20-40 mg/h
smith-Kline)
12. Fluvoxamine Luvox (Solvay Tab 50 mg 50-100 mg/h
Pharma)
13. Fluoxetine Prozac (Eli Cap 20 mg 20-40 mg/h
Lilly)
Nopres (Ferron) Caplet 20 mg

● Pemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada
dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder(efek samping).

Nama Obat Antikolinergik Sedasi Hipotensi ortostatik

Amitriptiline +++ +++ +++
Imipramine +++ ++ ++
Clomipramine ++ ++ ++
Trazodone + +++ +
Mirtazapine + +++ +
Maprotiline + ++ +
Mianserine + ++ +
Amoxapine + + ++
Tianeptine +/- +/- +/-
Moclobamide +/- +/- +
Sertraline +/- +/- +/-
Paroxetine +/- +/- +/-
Fluvoxamine +/- +/- +/-
Fluoxetine +/- +/- +/-
Citalopram +/- +/- +/-

*Keterangan : +++ = berat, ++ = sedang, + = ringan, +/- = tidak ada / minimal sekali

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak faktor,toleransi pasien terhadap
efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik
tertentu, jenis depresi), interaksi obat dan faktor harga. Sebaiknya dalam pemilihan sediaan
antidepressan perlu dilakukan evaluasi psikiatrik pasien secara menyeluruh dan pemeriksaan
kondisi medis pasien secara menyeluruh. Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan
pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan
umum kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (stepcare).

Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)

Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)

Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)

golongan “atypical” (trazodone)

golongan MAOI (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal

(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik),
spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obatminimal, serta “lethal dose” yang tinggi
(>6000 mg) sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam
jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua,
golongan trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif
lebih berat.Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti
depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang
teringan adalah golongan MAOI.Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian
SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout period” guna
mencegah timbulnya “serotonin malignant syndrome”.

● Pemberian Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu

efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam

waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

a) Initiating Dosage

(dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25
mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.

b)Titrating Dosage

(dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis
optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian
minggu III 200 mg/hari danminggu IV 300 mg/hari.

c)Stabilizing Dosage

(dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300
mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkansampai dosis pemeliharaan.

d) Maintining Dosage

(dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosispemeliharaan ½ dosis optimal.

Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.

e)Tappering Dosage

(dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin
150 mg/hari → 100 mg/hari selama 1 minggu,100 mg/hari → 75 mg/hari selama 1 minggu,
75 mg/hari → 50 mg/hari selama 1minggu, 50 mg/hari → 25 mg/hari selama 1
minggu.Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian
sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour
before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik.Untuk golongan SSRI diberikan dosis
tunggal pada pagi hari setelah sarapan. Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam
jangka panjang oleh karena“addiction potential”-nya sangat minimal.

● Kegagalan terapi

Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:

Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya
efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi

Pengaturan dosis obat belum adekuat

Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal

Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative,
sehingga penilaian menjadi “bias”.

● Kontraindikasi :

- Penyakit jantung koroner, khususnya pada usia lanjut

- Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi

-Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA karena resiko teratogenik
besar (khususnya trimester 1) dan TCA diekskresi melalui ASI.