(Attitude, Knowledge, Skill and Integrity)

Komplek Batu Karang Cipta Pesona Ruko B-17 Kota Bandung

Komplek Abdi Negara 3 Blok B1 No 7-8 Kabupaten Bandung
 083820478536 & 081564625384

REGULER
Tanggal Daftar : ................................ .
Melalui Form aplikasi ini, saya mengajukan permohonan untuk registrasi sebagai siswa aKSi, dan saya juga
menyatakan bahwa semua keterangan, informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah lengkap dan benar.

DATA SISWA

1. Identitas KTP SIM Passport Lainnya

No. Identitas
2. Nama Siswa L/P
Anak Ke Dari Bersaudara
Pekerjaan
Hobi Olah Raga Kesenian Membaca Menulis Traveling Lainnya
Cita-cita PNS TNI/POLRI Peg BUMN/BUMD Wiraswasta Lainnya
3. Tempat Lahir Tanggal Lahir / /
4. Alamat Lengkap
RT/RW /
5. Kelurahan/Desa
Kecamatan
6. Kodya/Kabupaten Kode Pos
7. No. Telp/HP /
8. Kewarganegaraan Agama
9. Pendidikan SD Kelas/Semester /
Terakhir SMP Kelas/Semester /
SMA Kelas/Semester /
10. Sekolah Asal Tahun Lulus
11. Program Pilihan Paket A/SD Paket B/SMP Paket C/SMA (IPA/IPS)
12. Jarak Rumah
ke AKSI 0-1 KM 1-3 KM 3-5 KM 5-10 KM >10 KM
13. Alat Transportasi Jalan Kaki Motor Mobil Pribadi Angkutan Umum

DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah
Kandung
TTL , / /
Pendidikan Ayah SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan
Penghasilan/b < Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 2000.000
ulan Rp. 3.000.000 - 5.000.000 > Rp. 5000.000
2. Nama Ibu
Kandung
TTL , / /
 Pendidikan Ibu SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan
Penghasilan/ < Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 2000.000
bulan Rp. 3.000.000 - 5.000.000 > Rp. 5000.000

3. Nama Wali
Pendidikan Wali SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan
Penghasilan/ < Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 2000.000
bulan Rp. 3.000.000 - 5.000.000 > Rp. 5000.000

Syarat yang harus dilampirkan :

1. Menyerahkan Fotocopy Ijazah sebanyak 2 lembar yg telah dilegalisir (Ijazah Asli Diperlihatkan)
2. Menyerahkan Fotocopy KTP & KK sebanyak 1 lembar
3. Photo ukuran 3x4 dan 2x3 masing-masing 8 buah (Hitam putih)
4. Uang Pendaftaran Rp. 500.000
5. Materai 6000 sebanyak 1 lembar

FORM FOTO