F O R M U L I R P E N D A F T A R A N

PEMILIHAN DUTA WISATA

ACEH TIMUR 2017

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP: PANGGILAN:

TANGGAL LAHIR:
JENIS KELAMIN: Laki-laki / Perempuan DD/MM/YYYY
   /  /    
AGAMA/
BERDOMISILI
KEPERCAYAAN:

Kontak

TELEPON: (    )       HP: (    )      

EMAIL:       INSTAGRAM: @     

FACEBOOK: http://facebook.com/      BLOG: http://      

Alamat      
ALAMAT
(DOMISILI)
Kota       Provinsi       Kode Pos      

Pendidikan
PERGURUAN                  
TINGGI*: Nama Institusi Tahun Masuk Jurusan
SEKOLAH
MENENGAH
                 
ATAS: Nama Institusi Tahun Masuk Kelas/Jurusan
SEKOLAH
MENENGAH
                 
PERTAMA: Nama Institusi Tahun Masuk Tahun Lulus

SEKOLAH DASAR:
                 
Nama Institusi Tahun Masuk Tahun Lulus

*diisi apabila sedang berkuliah

 PENGALAMAN

Organisasi

1.
                 
Nama Organisasi Jabatan Tahun/Periode

2.
                 
Nama Organisasi Jabatan Tahun/Periode

3.
                 
Nama Organisasi Jabatan Tahun/Periode

4.
                 
Nama Organisasi Jabatan Tahun/Periode

Kepanitiaan

1.
                 
Nama Acara Jabatan Tahun/Periode

2.
                 
Nama Acara Jabatan Tahun/Periode

3.
                 
Nama Acara Jabatan Tahun/Periode

4.
                 
Nama Acara Jabatan Tahun/Periode

Prestasi

1.
           
Prestasi Tahun

2.
           
Prestasi Tahun

3.
           
Prestasi Tahun

4.
           
Prestasi Tahun

*KOSONGKAN BILA TIDAK ADA

 KEBUTUHAN

Makanan dan Minuman

(vegetarian, tidak bisa mengkonsumsi makanan atau minuman tertentu, alergi, dsb)

     

Penyakit

Tuliskan penyakit pribadi kamu di bawah ini

     
APAKAH KAMU AKAN MEMBAWA APAKAH KAMU PERNAH DIRAWAT
OBAT- OBATAN PRIBADI?
Ya Tidak INAP?
Ya Tidak
 KEAHLIAN

Kesenian

Apakah kamu menguasai kesenian tradisional

Ya Tidak
khas Aceh?

Jika ya, sebutkan (cantumkan jenis tarian/alat musik):

     

Bahasa
Bahasa Ibu Aktif
BAHASA      
Pasif
Bahasa Ibu Aktif
BAHASA      
Pasif
Bahasa Ibu Aktif
BAHASA      
Pasif
Bahasa Ibu Aktif
BAHASA      
Pasif
Bahasa Ibu Aktif
BAHASA      
Pasif

Aceh Timur, 2017

(.......................................... )
PERSYARATAN UMUM :
1. Beragama Islam (Mampu Membaca Alquran)
2. Berdomisili di Aceh Timur
3. Belum Pernah Menikah
4. Berusia 18 s/d 25 tahun terhitung bulan Agustus 2017
5. Pendidikan minimal SMA/sederajat
6. Tinggi Agam minimal 165 cm, Tinggi Inong minimal 160 cm
7. Belum pernah menjadi Duta Wisata daerah lain di Aceh
8. Menguasai Bahasa Asing (misalnya Bahasa Inggris/Arab)
9. Berpenampilan Menarik
10. Mempunyai Kemampuan Public Speaking yang baik
11. Sehat Jasmasi dan Rohani, serta bebas dari Narkoba

BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI :

1. Formulir yang telah diisi lengkap
2. Pas Photo ukuran 3x4 1 lembar (ditempel pada Formulir Pendaftaran)
Pas Photo ukuran 4x6 1 lembar
3. 1 lembar foto seluruh badan ukuran 4R dengan latar putih
4. 1 lembar foto close up ukuran 4R dengan latar putih

 Seluruh foto wajib memakai pakaian formal

 Seluruh Foto dimasukkan ke dalam plastic bening ukuran 4R
 Seluruh berkas dimasukkan kedalam MAP BIRU untuk calon finalis AGAM
dan MAP MERAH untuk calon finalis INONG
 Pada saat audisi wajib memakai pakaian yang formal dan sopan