Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Document PDF

    Diunggah oleh

    no faldi
    5 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    document(28).pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Document PDF

    Diunggah oleh

    no faldi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    MUARA BUNGO
    UMPAN BALIK VERIFIKASI
    PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1902000046003

    Provider : dr. ATIKA

    Bulan Pelayanan : February 2019

    Pelayanan : RJTP

    Pelayanan Verifikasi

    Total Data : 23 Total Data : 16

    Total Tagihan : Rp. 1.040.000 Total Tagihan : Rp. 690.000

    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

    0075U0300219Y000003 NASIPAH (0001617959597) 15/02/2019 15/02/2019 Rp. 15.000 Setuju

    PUTRI EKA NOVITA SARI


    0075U0300219Y000004 01/02/2019 01/02/2019 Rp. 25.000 Setuju
    (0001617924227)
    PUTRI EKA NOVITA SARI
    0075U0300219Y000005 18/02/2019 18/02/2019 Rp. 15.000 Setuju
    (0001617924227)
    PNC 3 DIENTRI PAKE KARTU
    0075U0300219Y000006 ADWIYAH (0000300195573) 13/02/2019 13/02/2019 Rp. 25.000 Tolak
    BPJS BAYI
    PNC 3 DIINPUT PAKE KARTU
    0075U0300219Y000007 RISMANIDA (0000299692416) 16/02/2019 16/02/2019 Rp. 25.000 Tolak
    BPJS BAYI

    0075U0300219Y000008 RISMANIDA (0000299692416) 28/02/2019 28/02/2019 Rp. 15.000 Setuju

    PNC 3 DIINPUT PAKE KARTU


    0075U0300219Y000009 JAWARIAH (0000989146539) 16/02/2019 16/02/2019 Rp. 25.000 Tolak
    BPJS BAYI

    0075U0300219Y000010 JAWARIAH (0000989146539) 26/02/2019 26/02/2019 Rp. 15.000 Setuju

    0075U0300219Y000012 SITI AISYAH (0000299115191) 05/02/2019 05/02/2019 Rp. 25.000 Setuju

    0075U0300219Y000013 SITI AISYAH (0000299115191) 10/02/2019 10/02/2019 Rp. 25.000 Setuju

    BAYI LAHIR JAM 20.00 PNC 1


    0075U0300219Y000015 KHOTMI (0000299775407) 10/02/2019 10/02/2019 Rp. 25.000 Tolak
    SEHARUSNYA TANGGAL 11

    0075U0300219Y000016 KHOTMI (0000299775407) 14/02/2019 14/02/2019 Rp. 25.000 Setuju

    RIWAYAT ANC 1 MELEWAWTI


    0075U0300219Y000017 KHOTMI (0000299775407) 08/02/2019 08/02/2019 Rp. 200.000 Tolak
    12 MINGGU

    0075U0300219Y000019 SITI FATIMAH (0000299726919) 15/02/2019 15/02/2019 Rp. 25.000 Setuju

    0075U0300219Y000020 SITI FATIMAH (0000299726919) 26/02/2019 26/02/2019 Rp. 25.000 Setuju

    0075U0300219Y000021 SITI FATIMAH (0000299726919) 10/02/2019 10/02/2019 Rp. 200.000 Setuju

    PNC 3 DIENTRI PAKE KARTU


    0075U0300219Y000022 RISKA (0000299367382) 02/02/2019 02/02/2019 Rp. 25.000 Tolak
    BPJS BAYI

    0075U0300219Y000023 RISKA (0000299367382) 10/02/2019 10/02/2019 Rp. 15.000 Setuju

    PNC 3 DIENTRI PAKE KARTU


    0075U0300219Y000024 ANISA SAPUTRI (0000299565426) 09/02/2019 09/02/2019 Rp. 25.000 Tolak
    BPJS BAYI

    0075U0300219Y000025 ANISA SAPUTRI (0000299565426) 19/02/2019 19/02/2019 Rp. 15.000 Setuju

    0075U0300219Y000027 GUSPITA DEWI (0000299632893) 12/02/2019 12/02/2019 Rp. 200.000 Setuju

    0075U0300219Y000028 GUSPITA DEWI (0000299632893) 18/02/2019 18/02/2019 Rp. 25.000 Setuju

    0075U0300219Y000029 GUSPITA DEWI (0000299632893) 20/02/2019 20/02/2019 Rp. 25.000 Setuju

    Tanggal, 25/04/2019
    Tanggal terima FPK,
    Pengaju Klaim
    Verifikator

    Anda mungkin juga menyukai