SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemilik                           :

Nomor KTP                               :

Alamat                                     :

Nama Merchant                        :            

Sehubungan dengan adanya kerja sama dengan PT Aplikasi Karya Anak Bangsa mengenai layanan
GO-BIZ. Bersama dengan surat ini saya memberikan kuasa kepada:

Nama                                       :

Nomor KTP                               :

Alamat                                     :

Nama Bank                               :

Nomor Rekening                       :

Nama Pemilik Rekening             :

Sebagai penerima dana transaksi GO-FOOD untuk outlet terlampir yang terdaftar atas nama saya.

Dengan menandatangani surat ini, saya telah menyepakati dan menyetujui untuk tidak mengajukan
klaim dan/atau gugatan hukum apapun di kemudian hari terhadap PT Aplikasi Karya Anak Bangsa
dan/atau afiliasinya sehubungan dengan pengalihan kuasa rekening penerima dana transaksi
tersebut di atas.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ..../ ..../ .........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

( ) ( )