Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Nama :

WIJAYAKUSUMA ………………………………..
Jl. Gelatik No. 1, Kebumen Telp/Fax (0287) No RM/ Jenis Kelamin :…………….
381954 ………….
Tanggal Lahir :
………………………………..

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

NILA Tanggal
PARAMETER KRITERIA
I
 < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
Usia 2
 7 -13 tahun
 ≥ 13 tahun 1
 Laki – laki 2
Jenis Kelamin
 Perempuan 1
 Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
Diagnosis
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
(< 3th) 2
Gangguan  Lupa akan adanya keterbatasan (3 – 5 1
Kognitif th)
 Orientasi baik terhadap diri sendiri (> 5
th)
 Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
Faktor
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
Lingkungan
perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur bayi 2
 Area di luar rumah sakit 1
 Dalam 24 jam 3
Respon terhadap 2
 Dalam 48 jam
pembedahan / 1
sedasi / anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan / sedasi / anestesi
 Penggunaan multipel : diazepam, 3
cetirizine, CTM, penitoin,
phenobarbital, codein, morfine,
Respon terhadap
barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
penggunaan 2
pencahar, diuretik
medikamentosa 1
 Penggunaan obat salah satu diatas
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak
ada medikasi

Total Skor

Resiko Jatuh

Keterangan : Skor asesment resiko jatuh = (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7 – 11 = resiko rendah
Skor > 12 = resiko tinggi
 Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Nama :
WIJAYAKUSUMA ………………………………..
Jl. Gelatik No. 1, Kebumen Telp/Fax (0287) No RM/ Jenis Kelamin :…………….
381954 ………….
Tanggal Lahir :
………………………………..

Catatan untuk Keluarga

:

Catatan untuk Petugas

:

Hal 1 dari 2 RM.03.2

CHECKLIST PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

NO PROSEDUR CHECKLIST
1 Identifikasi pasien jatuh oleh dr. umum / dr. spesialis
2 Memberi informasi kepada keluarga pasien tentang risiko pasien jatuh
3 Pemasangan gelang warna kuning pada pasien
4 Perawat IGD melakukan pengecekan pada kondisi pasien di brankar dan
memasang pengaman brankar
5 Perawat melihat efek samping obat sebelum memberikan obat kepada
pasien
6 Perawat mengecek:
a. Lantai
b. Kamar mandi
c. Tangga
d. Penataan kondisi barang pasien atau keluarga
7 Perawat memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien dalam
penataan barang yang rapi.

Petugas

(......................................)
Tanda tangan & nama terang
 Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Nama :
WIJAYAKUSUMA ………………………………..
Jl. Gelatik No. 1, Kebumen Telp/Fax (0287) No RM/ Jenis Kelamin :…………….
381954 ………….
Tanggal Lahir :
………………………………..

Hal 2 dari 2 RM.03.2