Nama :

NIM :

CHECKLIST PEMASANGAN AKDR

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberikan salam dan membina sambung rasa
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan dan meminta informed
consent
3 Meminta pasien membuka pakaian bagian bawah dan celana dalam
serta memposisikan pasien
4 Mempersiapkan alat
5 Menyalakan dan mengarahkan lampu sorot ke vulva
6 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
7 Melakukan inspeksi genitalia luar
8 Melakukan disinfeksi vulva dengan NaCl 0,9% atau kassa DTT
9 Memasang duk steril
10 Memilih 1peculum Sims yang sesuai
11 Memasukkan 1peculum hingga serviks tampak
12 Melakukan inspeksi vagina, serviks, dan forniks
13 Mengeluarkan spekulum
14 Melakukan pemeriksaan bimanual
15 Melepas sarung tangan dan dibuang ke tempat sampah infeksius
16 Menyiapkan AKDR dengan membuka plastic pembungkus
setengahnya
17 Memakai sarung tangan
18 Memasukkan 1peculum Sims
19 Menjepit portio serviks dengan tenakulum di pk 10 atau 2
(simulasi)
20 Menarik tenakulum dan memasukkan sonde
21 Mengatur leher 1peculu inserter AKDR sesuai panjang rongga
Rahim dengan prinsip no touch
22 Memasukkan AKDR
23 Mendorong AKDR ke dalam cervix 2 x
24 Memotong benang AKDR
25 Mengeluarkan 1peculum, diletakkan di larutan klorin
26 Membereskan alat dan bahan
27 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
28 Mencatat pada rekam medis
29 Edukasi ke Pasien dan mengakhiri sesi
Total

Nilai = (Total : 58) x 100% =

Penguji

( )