FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Disusun guna untuk memenuhi tugas mata Kuliah Keperawatan Keluarga

DisusunOleh:

Nama : Sri Setianingsih

Prodi : PSIK 6B

NIM : 201701172

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS

TAHUN AJARAN 2020-2021

 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Agama :
Suku : No. Telepon :
Pendidikan : Kesehatan :

2. Daftar Anggota Keluarga

No Nama L/P Hub. Umur Pendidikan Imunisasi KB Kesehatan

Dg
KK

3. Genogram
4. Type Keluarga
a. Jenis type Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………..
b. Masalah yang terjadi dilihat dari type Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
5. Suku bangsa (etnis)
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
b. Tempat tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis)
Bersifat homogen
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
c. Kegiatan keagamaan, social, budaya
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
d. Kebiasaan berbusana sehari-hari
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………

e. Struktur kekuasaan keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
f. Bahasa yang digunakan di rumah
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
……………
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………...
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
6. Agama dan Kepercayaan
a. Agama yang dianut keluarga
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
b. Apakah antara anggota keluarga ada yang berbeda keyakinan keagamaan mereka?
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
c. Seberapa aktiv keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan atau organisasi
keagamaan?
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
d. Adakah kepercayaan dan nilai kegamaan yang berpengaruh terhadap kesehatan
keluarga?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
7. Status social ekonomi keluarga
a. Berapa penghasilan keluarga per bulan?
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 b. Apakah keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan
penghasilan saat ini?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
c. Apakah keluarga memiliki tabungan untuk keperluan yang akan datang (misalnya
anak melanjutkan sekolah, dll)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
d. Apakah keluarga memiliki tunjangan kesehatan (asuransi, dll)?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
e. Bagaimana aktifitas rekreasi keluarga?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
……………….

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat kesehatan keluarga masalalu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
2. Riwayat kesehatan keluarga saat ini (masing-masing anggota keluarga)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
3. Sumber pelayanankesehatan yang dimanfaatkan keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah Tinggal
a. Gambar anti perumah
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
……………
b. Denah Rumah

c. Gambaran kondisi rumah

1) Ruang tamu
…………………………………………………………………………………
………………………………………………..
2) Kamar tidur
…………………………………………………………………………………
………………………………………………..
3) Ruang keluarga
…………………………………………………………………………………
………………………………………………
4) Dapur
…………………………………………………………………………………
………………………………………………
5) Kamar mandi
…………………………………………………………………………………
………………………………………………
d. Pola pembersihan rumah dan lingkungan rumah
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 e. Perasaan subjektif keluarga terhadap rumah tempa ttinggal keluarganya
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
f. Tempat pembuangan sampah dan limbah rumah tangga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
g. Karakteristik tetangga dan lingkungan rumah
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
h. Mobilitas geografis keluarga
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
i. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
j. System pendukung keluarga
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………….
2. Struktur kekuatan keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………….
 3. Struktur peran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
4. Nilai atau norma keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
2. Fungsi Sosialisasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
3. Fungsi perawatan kesehatan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 4. Fungsi reproduksi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
5. Fungsi ekonomi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stress
a. Stres jangka pendek:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
b. Stres jangka panjang:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………….
3. Strategi koping yang digunakan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
……………

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Identitas masing-masing anggota keluarga
2. Keluhan utama/ riwayat penyakit masa ini
3. Riwayat penyakit sebelumnya
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Sistem cardivaskular
6. Sistem respirasi
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem persyarafan
9. Sistem musculo skeletal
10. Sistem genetalia

I. HARAPAN KELUARGA
1. Apa harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang terjadi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
2. Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan keluarga

ANALISA DATA
NO Data Masalah
.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………….
2. ………….
3. ………….

INTERVENSI
Dx. Kep Tujuan NOC NIC

IMPLEMENTASI
Dx.kep Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi respon Ttd

EVALUASI
NO. Dx. Kep Hari/ tanggal Evaluasi Ttd
S:
O:
A:
P: