Nama Assesi :

Asal Instansi :
Tanda tangan :

Kode Unit :
Judul Unit :
No Aspek Yang Dinilai Pencapaian Penilaian
Ya Tdk K BK
1 Alat dipersiapkan dengan lengkap sesuai kebutuhan
2 Alat didekatkan pada pasien dengan tepat
3 Cuci tangan dilakukan dengan benar
4 Salam terapeutik disampaikan
5 Tindakan perawatan luka dijelaskan
6 Tujuan tindakan perawatan luka dijelaskan
7 Rasa nyeri yang mungkin dialami dijelaskan kepada
pasien
8 Privacy pasien dijaga
9 Balutan dibuka dengan kapas alkhohol secara hati-hati
dengan menggunakan pinset/sarung tangan bersih
10 Balutan kotor,pinset/sarung tangan dimasukkan ke dalam
bengkok.
11 Sarung tangan steril dipakai dengan tepat*
12 Daerah sekitar luka dibersihkan secara lembut
13 Luka dibersihkan dengan tetap mempertahankan sterilitas
dengan hati-hati*
14 Obat diberikan pada luka dengan hati-hati*
15 Luka ditutup dengan kassa steril secara tepat dan
lembut*
16 Kassa difiksasi dengan plester secara tepat dan lembut
17 Klien diberikan posisi yang nyaman
18 Respon klien dievaluasi dengan tepat
19 Alat-alat dibereskan dengan rapi
20 Cuci tangan dilakukan
21 Terminasi dilakukan
22 Implementasi yang telah dilakukan di catat
Jumlah

Keterangan:
(*) merupakan critical point yang harus dilakukan

Nilai: Jumlah kompeten X100% = ................. %

22
Rekomendasi:
1.      Kompeten : %
2.      Belum kompeten : %

Yogyakarta, 30 Juni 2013

Assesor

(................................................)