Anda di halaman 1dari 102

IDENTITAS

IDENTITAS YANG DINILAI IDENTITAS ATASAN YA


1 Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd. 1 Nama :
2NIP : 19610203 198304 1 004 2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg : c.0660997 3 Jabatan :
4 Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961 4 Golongan :
5 Golongan : IV/a 4 Pangkat :
6 Pangkat : Pembina 4 TMT :
7 Jabatan : Guru Madya 5 Unit Kerja :
8 TMT di Sekolah ini : 1 April 1987 IDENTITAS INSTA
9 TMT Pangkat Terakhir : 1 April 2007 1 Nama Instansi :
10 NUPTK : 9535739642200002 2 NSS/NISN :
11 NRG : 122201756017 3 Status :
12 Masa Kerja : 37 Tahun 4 Telp / Fax :
13 Jenis Kelamin : Laki- Laki Laki- 5 Desa :
14 Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes Per 6 Kecamatan :
15 Program Keahlian yang diampu : Guru Olah Raga 7 Kabupaten :
16 Jumlah Jam Mengajar : 24 12 8 Provinsi :
17 Tugas Utama : Guru Mapel 24.65 44 7.4375
18 Tugas Tambahan 1 : - 0 0
19 Tugas Tambahan 2 : #N/A sebagai
20 Masa Kerja Lama : 30 tahun 9 bulan
21 Masa Kerja Baru : 31 tahun 9 bulan #N/A
SD NEGERI 1 BETENG
SDN 1 Socokangsi, Jatinom, Klaten

PD PI AKP
3A 50 3 5
3B 50 3 4 5
3C 100 3 6 10
3D 100 4 8 10
4A 150 4 12 15
IDENTITAS
TITAS ATASAN YANG DINILAI IDENTITAS PENILAI
SUTARLAN, M.Pd 1 Nama : SRI SUNARTI, S.Pd
19601227 198201 1 004 2 NIP : 1964091119880620002
Koordinator Penilai 3 Golongan : IV/A
IV/B 4 Pangkat : Pembina
Pembina Tingkat 1 5 Jabatan : Guru Madya
01 Oktober 2016 4 TMT : 01 Januari 2013
Korwil Pend Kec Jatinom 5 Unit Kerja : SDN 1 Beteng
IDENTITAS INSTANSI PERIODE DAN TANGGAL PENILAIAN 2019
SDN 1 Beteng 1 Tanggal Awal Penilaian : 01 Januari 2019
101031022009 2 Tanggal Akhir Penilaian : 31 Desember 2019
Negeri
-
Beteng
Jatinom
Klaten
Jawa Tengah
7.4375
0
#N/A
DUPAK TAHUNAN
TAHUN 2019

MASA PENILAIAN : 01 JANUARI 2019 - 31 DESEMBER 2019


NAMA : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
JABATAN GURU : GURU MADYA
UNIT KERJA : SD NEGERI 1 BETENG
DAFTAR ISI

A. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


1. Laporan dan Evaluasi PKG (form 1.A.2)
2. DUPAK (lamp I)
3. Surat pernyataan melaksanakan tugas pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu (lamp II)
4. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan PKB (lamp III)
5. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan penunjang tugas guru (lamp IV)
6. Rekap hasil PKG kelas/mapel (lamp 1.A.3)
7. Berita acara PAK jabatan fungsional guru
8. Format perhitungan angka kredit PKG (lamp 1.D)

B. DOKUMEN KEPEGAWAIAN
1. FC syah SK kenaikan pangkat terakhir
2. FC syah Karpeg
3. FC syah Konversi NIP
4. FC syah KPE
5. FC syah sertifikat pendidik
6. FC syah PAK lama terakhir
7. FC syah ijazah terakhir
8. FC syah PAK impasing
9. FC syah SK Jabatan Fungsional Guru (SK Impasing)
10. FC syah SKP tahun terakhir

C. BUKTI FISIK MENGIKUTI PENDIDIKAN


1.

D. BUKTI FISIK MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN


TUGAS TERTENTU
1. FC syah SK Pembagian tugas mengajar & jadwal pelajaran Semester 2 TP. 2018/2019
2. FC syah SK Pembagian tugas mengajar & jadwal pelajaran Semester 1 TP. 2019/2020

E. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN


BERKELANJUTAN
1.

F. BUKTI FISIK MELAKUKAN PENUNJANG TUGAS GURU


1. Bukti fisik melakukan penunjang tugas guru
a. Surat Keterangan pengurus aktif PGRI
b. SK Pengurus PGRI Cabang Jatinom
c. Surat Keterangan Pengurus aktif Pramuka
d. SK Pengurus aktif Gerakan Pramuka Kwaran Jatinom
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS

A. Nama Sekolah/madrasah : SDN 1 Beteng


B. Nama Yang Dinilai : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

SKOR
Tidak Ada
Terpenuhi Seluruhnya
INDIKATOR Bukti (tdk
Terpenuhi) Sebagian Terpenuhi

0 1 2

1 MENGENAL KARAKTERISTIK PESERTA DIDIK

Guru Dapat Mengidentifikasi Karakteristik Belajar Setiap Peserta Didik Di


1
Kelasnya.
Guru Memastikan Bahwa Semua Peserta Didik Mendapatkan Kesempatan Yang
2
Sama Untuk Berpartisipasi Aktif Dalam Kegiatan Pembelajaran.

Guru Dapat Mengatur Kelas Untuk Memberikan Kesempatan Belajar Yang Sama
3 Pada Semua Peserta Didik Dengan Kelainan Fisik Dan Kemampuan Belajar Yang
Berbeda.

Guru Mencoba Mengetahui Penyebab Penyimpangan Perilaku Peserta Didik


4 Untuk Mencegah Agar Perilaku Tersebut Tidak Merugikan Peserta Didik Lainnya.

Guru Membantu Mengembangkan Potensi Dan Mengatasi Kekurangan Peserta


5 Didik.

Guru Memperhatikan Peserta Didik Dengan Kelemahan Fisik Tertentu Agar


6 Dapat Mengikuti Aktivitas Pembelajaran, Sehingga Peserta Didik Tersebut Tidak
Termarginalkan (tersisihkan, Diolok-olok, Minder, Dsb.).

Total Skor Untuk Kompetensi 1 -3


Skor Maksimum Kompetensi 1 = Jumlah Indikator × 2 12
Persentase = (total Skor/12) × 100% -25%
Nilai Untuk Kompetensi 1 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

2 MENGUASAI TEORI BELAJAR DAN PRINSIP-PRINSIP PEMBELAJARAN YANG


MENDIDIK.

Guru Memberi Kesempatan Kepada Peserta Didik Untuk Menguasai Materi


1 Pembelajaran Sesuai Usia Dan Kemampuan Belajarnya Melalui Pengaturan
Proses Pembelajaran Dan Aktivitas Yang Bervariasi.

Guru Selalu Memastikan Tingkat Pemahaman Peserta Didik Terhadap Materi


2 Pembelajaran Tertentu Dan Menyesuaikan Aktivitas Pembelajaran Berikutnya
Berdasarkan Tingkat Pemahaman Tersebut.

Guru Dapat Menjelaskan Alasan Pelaksanaan Kegiatan/aktivitas Yang


3 Dilakukannya, Baik Yang Sesuai Maupun Yang Berbeda Dengan Rencana, Terkait
Keberhasilan Pembelajaran.

Guru Menggunakan Berbagai Teknik Untuk Memotiviasi Kemauan Belajar


4
Peserta Didik.

Guru Merencanakan Kegiatan Pembelajaran Yang Saling Terkait Satu Sama Lain,
5 Dengan Memperhatikan Tujuan Pembelajaran Maupun Proses Belajar Peserta
Didik.

Guru Memperhatikan Respon Peserta Didik Yang Belum/kurang Memahami


6 Materi Pembelajaran Yang Diajarkan Dan Menggunakannya Untuk Memperbaiki
Rancangan Pembelajaran Berikutnya.
Total Skor Untuk Kompetensi 2 -6
Skor Maksimum Kompetensi 2 = Jumlah Indikator × 2 12
Persentase = (total Skor/12) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 2 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)
3 PENGEMBANGAN KURIKULUM

1 Guru Dapat Menyusun Silabus Yang Sesuai Dengan Kurikulum.


Guru Merancang Rencana Pembelajaran Yang Sesuai Dengan Silabus Untuk
2 Membahas Materi Ajar Tertentu Agar Peserta Didik Dapat Mencapai Kompetensi
Dasar Yang Ditetapkan.

3 Guru Mengikuti Urutan Materi Pembelajaran Dengan Memperhatikan Tujuan


Pembelajaran.
Guru memilih Materi Pembelajaran yang :a) Sesuai dengan tujuan pembelajaran ,b)
4 Tepat dan Mutakhir, c) Sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta didik,
d) Dapat dilaksanakan di kelas, e) Sesuai dengan konteks kehidupan sehari hari peserta
didik
Total Skor Untuk Kompetensi 3 -4
Skor Maksimum Kompetensi 3 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 3 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3; 1
75% < X = 100% = 4)

4 KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG MENDIDIK

Guru Melaksanakan Aktivitas Pembelajaran Sesuai Dengan Rancangan Yang


1 Telah Disusun Secara Lengkap Dan Pelaksanaan Aktivitas Tersebut
Mengindikasikan Bahwa Guru Mengerti Tentang Tujuannya.

Guru Melaksanakan Aktivitas Pembelajaran Yang Bertujuan Untuk Membantu


2 Proses Belajar Peserta Didik, Bukan Untuk Menguji Sehingga Membuat Peserta
Didik Merasa Tertekan.

Guru Mengkomunikasikan Informasi Baru (misalnya Materi Tambahan) Sesuai


3 Dengan Usia Dan Tingkat Kemampuan Belajar Peserta Didik.

Guru Menyikapi Kesalahan Yang Dilakukan Peserta Didik Sebagai Tahapan Proses
Pembelajaran, Bukan Semata-mata Kesalahan Yang Harus Dikoreksi. Misalnya:
4 Dengan Mengetahui Terlebih Dahulu Peserta Didik Lain Yang Setuju Atau Tidak
Setuju Dengan Jawaban Tersebut, Sebelum Memberikan Penjelasan Tentang
Jawaban Yang Benar.

5 Guru Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran Sesuai Isi Kurikulum Dan


Mengkaitkannya Dengan Konteks Kehidupan Sehari-hari Peserta Didik.

Guru Melakukan Aktivitas Pembelajaran Secara Bervariasi Dengan Waktu Yang


6 Cukup Untuk Kegiatan Pembelajaran Yang Sesuai Dengan Usia Dan Tingkat
Kemampuan Belajar Dan Mempertahankan Perhatian Peserta Didik.

Guru Mengelola Kelas Dengan Efektif Tanpa Mendominasi Atau Sibuk Dengan
7 Kegiatannya Sendiri Agar Semua Waktu Peserta Dapat Termanfaatkan Secara
Produktif.

8 Guru Mampu Menyesuaikan Aktivitas Pembelajaran Yang Dirancang Dengan


Kondisi Kelas.
Guru Memberikan Banyak Kesempatan Kepada Peserta Didik Untuk Bertanya,
9
Mempraktekkan Dan Berinteraksi Dengan Peserta Didik Lain.

Guru Mengatur Pelaksanaan Aktivitas Pembelajaran Secara Sistematis Untuk


Membantu Proses Belajar Peserta Didik. Sebagai Contoh: Guru Menambah
10
Informasi Baru Setelah Mengevaluasi Pemahaman Peserta Didik Terhadap
Materi Sebelumnya.

Guru Menggunakan Alat Bantu Mengajar, Dan/atau Audio-visual (termasuk Tik)


11 Untuk Meningkatkan Motivasi Belajar Peserta Didik Dalam Mencapai Tujuan
Pembelajaran.
Total Skor Untuk Kompetensi 4 -11
Skor Maksimum Kompetensi 4 = Jumlah Indikator × 2 22
Persentase = (total Skor/22) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 4 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3; 1
75% < X = 100% = 4)

5 MEMAHAMI DAN MENGEMBANGKAN POTENSI

Guru Menganalisis Hasil Belajar Berdasarkan Segala Bentuk Penilaian Terhadap


1
Setiap Peserta Didik Untuk Mengetahui Tingkat Kemajuan Masing-masing

Guru Merancang Dan Melaksanakan Aktivitas Pembelajaran Yang Mendorong


2 Peserta Didik Untuk Belajar Sesuai Dengan Kecakapan Dan Pola Belajar Masing-
masing

Guru Merancang Dan Melaksanakan Aktivitas Pembelajaran Untuk


3
Memunculkan Daya Kreativitas Dan Kemampuan Berfikir Kritis Peserta Didik

Guru Secara Aktif Membantu Peserta Didik Dalam Proses Pembelajaran Dengan
4 Memberikan Perhatian Kepada Setiap Individu

Guru Dapat Mengidentifikasi Dengan Benar Tentang Bakat, Minat, Potensi, Dan
5
Kesulitan Belajar Masing-masing Peserta Didik
Guru Memberikan Kesempatan Belajar Kepada Peserta Didik Sesuai Dengan Cara
6 Belajarnya Masing-masing

Guru Memusatkan Perhatian Pada Interaksi Dengan Peserta Didik Dan


7 Mendorongnya Untuk Memahami Dan Menggunakan Informasi Yang
Disampaikan
Total Skor Untuk Kompetensi 5 -7
Skor Maksimum Kompetensi 5 = Jumlah Indikator × 2 14
Persentase = (total Skor/14) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 5 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

6 KOMUNIKASI DENGAN PESERTA DIDIK

Guru Menggunakan Pertanyaan Untuk Mengetahui Pemahaman Dan Menjaga


1 Partisipasi Peserta Didik, Termasuk Memberikan Pertanyaan Terbuka Yang
Menuntut Peserta Didik Untuk Menjawab Dengan Ide Dan Pengetahuan Mereka

Guru Memberikan Perhatian Dan Mendengarkan Semua Pertanyaan Dan


2 Tanggapan Peserta Didik, Tanpa Menginterupsi, Kecuali Jika Diperlukan Untuk
Membantu Atau Mengklarifikasi Pertanyaan/tanggapan Tersebut

Guru Menanggapi Pertanyaan Peserta Didik Secara Tepat, Benar, Dan Mutakhir,
3
Sesuai Tujuan Pembelajaran Dan Isi Kurikulum, Tanpa Mempermalukannya

Guru Menyajikan Kegiatan Pembelajaran Yang Dapat Menumbuhkan Kerja Sama


4
Yang Baik Antar Peserta Didik

Guru Mendengarkan Dan Memberikan Perhatian Terhadap Semua Jawaban


5 Peserta Didik Baik Yang Benar Maupun Yang Dianggap Salah Untuk Mengukur
Tingkat Pemahaman Peserta Didik

Guru Memberikan Perhatian Terhadap Pertanyaan Peserta Didik Dan


6 Meresponnya Secara Lengkap Dan Relevan Untuk Menghilangkan Kebingungan
Pada Peserta Didik
Total Skor Untuk Kompetensi 6 -6
Skor Maksimum Kompetensi 6 = Jumlah Indikator × 2 12
Persentase = (total Skor/12) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 6 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

7 PENILAIAN DAN EVALUASI


Guru Menyusun Alat Penilaian Yang Sesuai Dengan Tujuan Pembelajaran Untuk
1
Mencapai Kompetensi Tertentu Seperti Yang Tertulis Dalam RPP

Guru Melaksanakan Penilaian Dengan Berbagai Teknik Dan Jenis Penilaian,


Selain Penilaian Formal Yang Dilaksanakan Sekolah, Dan Mengumumkan Hasil
2 Serta Implikasinya Kepada Peserta Didik, Tentang Tingkat Pemahaman Terhadap
Materi Pembelajaran Yang Telah Dan Akan Dipelajari

Guru Menganalisis Hasil Penilaian Untuk Mengidentifikasi Topik/kompetensi


3 Dasar Yang Sulit Sehingga Diketahui Kekuatan Dan Kelemahan Masing-masing
Peserta Didik Untuk Keperluan Remidial Dan Pengayaan

Guru Memanfaatkan Masukan Dari Peserta Didik Dan Merefleksikannya Untuk


Meningkatkan Pembelajaran Selanjutnya, Dan Dapat Membuktikannya Melalui
4
Catatan, Jurnal Pembelajaran, Rancangan Pembelajaran, Materi Tambahan, Dan
Sebagainya

5 Guru Memanfaatkan Hasil Penilaian Sebagai Bahan Penyusunan Rancangan


Pembelajaran Yang Akan Dilakukan Selanjutnya
Total Skor Untuk Kompetensi 7 -5
Skor Maksimum Kompetensi 7 = Jumlah Indikator × 2 10
Persentase = (total Skor/10) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 7 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)
BERTINDAK SESUAI DENGAN NORMA AGAMA, HUKUM, SOSIAL DAN KEBUDAYAAN
8
NASIONAL
Guru Menghargai Dan Mempromosikan Prinsip-prinsip Pancasila Sebagai Dasar
1
Ideologi Dan Etika Bagi Semua Warga Indonesia

Guru Mengembangkan Kerja Sama Dan Membina Kebersamaan Dengan Teman


2 Sejawat Tanpa Memperhatikan Perbedaan Yang Ada (misalnya: Suku, Agama
Dan Gender)

Guru Saling Menghormati Dan Menghargai Teman Sejawat Sesuai Dengan


3
Kondisi Dan Keberadaan Masing-masing
4 Guru Memiliki Rasa Persatuan Dan Kesatuan Sebagai Bangsa Indonesia
Guru Mempunyai Pandangan Yang Luas Tentang Keberagaman Bangsa Indonesia
5 (misalnya: Budaya, Suku, Agama)

Total Skor Untuk Kompetensi 8 -5


Skor Maksimum Kompetensi 8 = Jumlah Indikator × 2 10
Persentase = (total Skor/10) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 8 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

9 MENUNJUKKAN PRIBADI YANG DEWASA DAN TELADAN

1 Guru Bertingkah Laku Sopan Dalam Berbicara, Berpenampilan, Dan Berbuat


Terhadap Semua Peserta Didik, Orang Tua, Dan Teman Sejawat

Guru Mau Membagi Pengalamannya Dengan Teman Sejawat, Termasuk


2 Mengundang Mereka Untuk Mengobservasi Cara Mengajarnya Dan Memberikan
Masukan

Guru Mampu Mengelola Pembelajaran Yang Membuktikan Bahwa Guru


3 Dihormati Oleh Peserta Didik, Sehingga Semua Peserta Didik Selalu
Memperhatikan Guru Dan Berpartisipasi Aktif Dalam Proses Pembelajaran

Guru Bersikap Dewasa Dalam Menerima Masukan Dari Peserta Didik Dan
4 Memberikan Kesempatan Kepada Peserta Didik Untuk Berpartisipasi Dalam
Proses Pembelajaran
5 Guru Berperilaku Baik Untuk Mencitrakan Nama Baik Sekolah
Total Skor Untuk Kompetensi 9 -5
Skor Maksimum Kompetensi 9 = Jumlah Indikator × 2 10
Persentase = (total Skor/10) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 9 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3; 1
75% < X = 100% = 4)
ETOS KERJA, TANGGUNG JAWAB YANG TINGGI, DAN RASA BANGGA MENJADI
10
GURU
1 Guru Mengawali Dan Mengakhiri Pembelajaran Dengan Tepat Waktu
Jika Guru Harus Meninggalkan Kelas, Guru Mengaktifkan Peserta Didik Dengan
2 Melakukan Hal-hal Produktif Terkait Dengan Mata Pelajaran, Dan Meminta Guru
Piket Atau Guru Lain Untuk Mengawasi Kelas

Guru Memenuhi Jam Mengajar Dan Dapat Melakukan Semua Kegiatan Lain Di
3
Luar Jam Mengajar Berdasarkan Ijin Dan Persetujuan Pengelola Sekolah

Guru Meminta Ijin Dan Memberitahu Lebih Awal, Dengan Memberikan Alasan
4 Dan Bukti Yang Sah Jika Tidak Menghadiri Kegiatan Yang Telah Direncanakan,
Termasuk Proses Pembelajaran Di Kelas

Guru Menyelesaikan Semua Tugas Administrasi Dan Non Pembelajaran Dengan


Tepat Waktu Sesuai Standar Yang Ditetapkanguru Menyelesaikan Semua Tugas
5
Administrasi Dan Non Pembelajaran Dengan Tepat Waktu Sesuai Standar Yang
Ditetapkan

6 Guru Memanfaatkan Waktu Luang Selain Mengajar Untuk Kegiatan Yang


Produktif Terkait Dengan Tugasnya
Guru Memberikan Kontribusi Terhadap Pengembangan Sekolah Dan Mempunyai
7
Prestasi Yang Berdampak Positif Terhadap Nama Baik Sekolah
8 Guru Merasa Bangga Dengan Profesinya Sebagai Guru
Total Skor Untuk Kompetensi 10 -8
Skor Maksimum Kompetensi 10 = Jumlah Indikator × 2 16
Persentase = (total Skor/16) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 10 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

11 BERSIKAP INKLUSIF, BERTINDAK OBYEKTIF, SERTA TIDAK DISKRIMINATIF 0 1 2

Guru Memperlakukan Semua Peserta Didik Secara Adil, Memberikan Perhatian


1 Dan Bantuan Sesuai Kebutuhan Masing-masing Tanpa Memperhatikan Faktor
Personal

Guru Menjaga Hubungan Baik Dan Peduli Dengan Teman Sejawat (bersifat
2 Inklusif), Serta Berkontribusi Positif Terhadap Semua Diskusi Formal Dan
Informal Terkait Dengan Pekerjaannya

Guru Sering Berinteraksi Dengan Peserta Didik Dan Tidak Membatasi


3 Perhatiannya Hanya Pada Kelompok Tertentu (misalnya: Peserta Didik Yang
Pandai, Kaya, Berasal Dari Daerah Yang Sama Dengan Guru)
Total Skor Untuk Kompetensi 11 -3
Skor Maksimum Kompetensi 11 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 11 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

12 KOMUNIKASI DENGAN SESAMA GURU, TENAGA PENDIDIK, ORANG TUA PESERTA


DIDIK, DAN MASYARAKAT

Guru Menyampaikan Informasi Tentang Kemajuan, Kesulitan, Dan Potensi


Peserta Didik Kepada Orang Tuanya, Dalam Pertemuan Formal Maupun Tidak
1
Formal Antara Guru Dan Orang Tua, Teman Sejawat, Dan Dapat Menunjukkan
Buktinya

Guru Ikut Berperan Aktif Dalam Kegiatan Diluar Pembelajaran Yang


2 Diselenggarakan Oleh Sekolah Dan Masyarakat Dan Dapat Memberikan Bukti
Keikut Sertaanya
Guru Memperhatikan Sekolah Sebagai Bagian Dari Masyarakat, Berkomunikasi
3
Dengan Masyarakat Sekitar Serta Berperan Dalam Kegiatan Sosial Di Masyarakat
Total Skor Untuk Kompetensi 12 -3
Skor Maksimum Kompetensi 12 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 12 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
75% < X = 100% = 4) 1

13 PENGUASAAN MATERI STRUKTUR KONSEP DAN POLA PIKIR KEILMUAN YANG


MENDUKUNG MATA PELAJARAN YANG DIAMPU

Guru Melakukan Pemetaan Standar Kompetensi Dan Kompetensi Dasar Untuk


Mata Pelajaran Yang Diampunya, Untuk Mengidentifikasi Materi Pembelajaran
1 Yang Dianggap Sulit, Melakukan Perencanaan Dan Pelaksanaan Pembelajaran,
Dan Memperkirakan Alokasi Waktu Yang Diperlukan

2 Guru Menyertakan Informasi Yang Tepat Dan Mutakhir Di Dalam Perencanaan


Dan Pelaksanaan Pembelajaran

Guru Menyusun Materi Perencanaan Dan Pelaksanaan Pembelajaran Yang Berisi


3 Informasi Yang Tepat, Mutakhir, Dan Yang Membantu Peserta Didik Untuk
Memahami Konsep Materi Pembelajaran
Total Skor Untuk Kompetensi 13 -3
Skor Maksimum Kompetensi 13 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 13 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

14 MENGEMBANGKAN KEPROFESIAN MELALUI TINDAKAN REFLEKTIF

Guru Melakukan Evaluasi Diri Secara Spesifik, Lengkap, Dan Didukung Dengan
1
Contoh Pengalaman Diri Sendiri

Guru Memiliki Jurnal Pembelajaran, Catatan Masukan Dari Kolega Atau Hasil
2 Penilaian Proses Pembelajaran Sebagai Bukti Yang Menggambarkan Kinerjanya

Guru Memanfaatkan Bukti Gambaran Kinerjanya Untuk Mengembangkan


3 Perencanaan Dan Pelaksanaan Pembelajaran Selanjutnya Dalam Program
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB)

Guru Dapat Mengaplikasikan Pengalaman Pkb Dalam Perencanaan, Pelaksanaan,


4
Penilaian Pembelajaran Dan Tindak Lanjutnya

Guru Melakukan Penelitian, Pengembangan Karya Inovasi, Mengikuti Kegiatan


5
Ilmiah (misalnya: Seminar, Konverensi), Dan Aktif Dalam Melaksanakan PKB

6 Guru Dapat Memanfaatkan Tik Dalam Berkomunikasi Dan Pelaksanaan PKB ●

Total Skor Untuk Kompetensi 14 -4


Skor Maksimum Kompetensi 14 = Jumlah Indikator × 2 12
Persentase = (total Skor/12) × 100% -33%
Nilai Untuk Kompetensi 14 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 NIP. 19601227 198201 1 004
Format 1 A (3)
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS
A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
Tmt Sebagai Guru : 1 April 1987
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : SDN 1 Beteng
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Periode Penilaian Formatif Tahun


Sumatif ✘
SDN 1 Beteng 2019
Kemajuan

No Kompetensi Nilai
A. PEDAGOGIK
1 Menguasai Karakter Peserta Didik 1
2 Menguasai Teori Belajar Dan Prinsip-prinsip Pembelajaran Yang Mendidik 3
3 Pengembangan Kurikulum 3
4 Kegiatan Pembelajaran Yang Mendidik 1
5 Pengembangan Potensi Peserta Didik 1
6 Komunikasi Dengan Peserta Didik 1
7 Penilaian Dan Evaluasi 1
B. KEPRIBADIAN
8 Bertindak Sesuai Dengan Norma Agama, Hukum, Sosial Dan Kebudayaan Nasional 1
9 Menunjukkan Pribadi Yang Dewasa Dan Teladan 1
10 Etos Kerja, Tanggung Jawab Yang Tinggi, Rasa Bangga Menjadi Guru 1
C. SOSIAL
11 Bersikap Inklusif, Bertindak Obyektif, Serta Tidak Diskriminatif 3

12 Komunikasi Dengan Sesama Guru, Tenaga Kependidikan, Orang Tua, Peserta Didik, Dan 4
Masyarakat
D. PROFESIONAL
Penguasaan Materi, Struktur, Konsep Dan Pola Pikir Keilmuan Yang Mendukung Mata Pelajaran
13 1
Yang Di Ampu
14 Mengembangkan Keprofesionalan Melalui Tindakan Yang Reflektif 2.65

Jumlah (hasil Penilaian Kinerja Guru) 24.65

*) Nilai Diisi Berdasarkan Laporan Dan Evaluasi Pk Guru. Nilai Minimum Per Kompetensi = 1 Dan Nilai Maksimum
=4

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002
PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU MATA PELAJARAN/KELAS

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Pangkat Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : SDN 1 Beteng
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai Pk Guru Kelas / Mata Pelajaran 24.65


Konversi Nilai PK Guru Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16 Tahun 44.02
2009

Sebutan Kurang
Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Peraturan
Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi Angka Kreditnya
Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit (untuk Pembelajaran) Satu Tahun 7.438

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
LAPORAN DAN EVALUASI Format 1 A (2)
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP / Nomor Seri Karpeg : 19610203 198304 1 004 / c.0660997
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV/a
Terhitung Mulai Tanggal : 1 April 2007
NUPTK / NRG : 9535739642200002 / 122201756017
Nama Sekolah : SDN 1 Beteng
Alamat Sekolah : Beteng, Jatinom, Klaten, Jawa Tengah
Tanggal Mulai Bekerja Di Sekolah Ini : 1 April 1987
Periode Penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019

PERSETUJUAN
( Persetujuan Ini Harus Ditandatangani Oleh Penilai Dan Guru Yang Dinilai )

Penilai Dan Guru Yang Dinilai Menyatakan Telah Membaca Dan Memahami Semua Aspek Yang Ditulis /
Dilaporkan Dalam Format Ini Dan Menyatakan Setuju.

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd


NIP : 19610203 198304 1 004 NIP : 1964091119880620002

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019


INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU BP/BK

A. Nama Sekolah/madrasah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Yang Dinilai : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

SKOR
Tidak Ada
Terpenuhi Seluruhnya
INDIKATOR Bukti (tdk
Terpenuhi)
Sebagian Terpenuhi

0 1 2

1 Menguasai teori dan praksis pendidikan.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan BK, sesuai


1 dengan landasan dan prinsipprinsip pendidikan serta pembelajaran yang aktif,
kreatif, mandiri, dan berpusat pada peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan BK, sesuai


2 dengan usia, tahap perkembangan, dan kebutuhan peserta didik/ konseli.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan BK, sesuai


3 dengan keragaman latar belakang budaya, ekonomi, dan sosial peserta
didik/konseli.
Total Skor Untuk Kompetensi 1 0
Skor Maksimum Kompetensi 1 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% 0%
Nilai Untuk Kompetensi 1 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

2 Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta perilaku konseli.

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan BK sesuai


1
dengan kebutuhan perkembangan mental, emosional, fisik, dan gender.

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan BK sesuai


2 dengan kebutuhan bakat, minat, dan potensi pribadi.

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan BK sesuai


3 dengan harapan untuk melanjutkan pendidikan dan pilihan karir.

Total Skor Untuk Kompetensi 2 -3


Skor Maksimum Kompetensi 2 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 2 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)
Menguasai esensi pelayanan bimbingan dan konseling jalur, jenis, dan jenjang
3
satuan pendidikan.
1 Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah memenuhi esensi
layanan pada jalur satuan pendidikan formal, nonformal dan informal.

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah memenuhi esensi
2 layanan pada jenis satuan pendidikan umum, kejuruan, keagamaan, dan khusus.

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah memenuhi esensi
3 layanan pada jenjang satuan pendidikan usia dini, dasar dan menengah, serta
tinggi.
Total Skor Untuk Kompetensi 3 -3
Skor Maksimum Kompetensi 3 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 3 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
75% < X = 100% = 4) 1

Penilaian untuk Kompetensi 4: Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
4
Esa
1 Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.
Guru BK/Konselor berbicara dengan santun danjujur kepada peserta
2 didik/konseli.

3 Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada peserta didik/konseli untuk


bersikap toleran.
Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan memotivasi peserta
4
didik/konseli dalam melaksanakan ibadah.
Total Skor Untuk Kompetensi 4 -4
Skor Maksimum Kompetensi 4 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 4 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)
Menghargai dan menjunjung tinggi nilai nilai kemanusiaan, individualitas dan
5
kebebasan memilih.
Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang mengacu kepada
1 pengaplikasian pandangan dinamis tentang manusia sebagai makhluk bermoral
spiritual, sosial, & individu.

Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor mendorong kepada


2
pengembangan potensi positif individu.

3 Rancangan pelayanan BK mengacu kepada kebutuhan dan masukan balik


peserta didik/konseli.

4 Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan sikap toleran dalam


menjunjung hak azasi manusia pada peserta didik/konseli.
Total Skor Untuk Kompetensi 5 -4
Skor Maksimum Kompetensi 5 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 5 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)
6 Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat.

Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan emosi dan perilaku yang


1
terpuji, jujur, sabar, ramah, dan konsisten.

Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap empati terhadap


2
keragaman dan perubahan.
Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap peserta didik/konseli
3
yang menghadapi otress dan frustasi
Total Skor Untuk Kompetensi 6 -3
Skor Maksimum Kompetensi 6 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 6 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

7 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi.

1 Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli untuk berpartisipasi aktif


dalam layanan BK yang diberikan.

2 Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang efektif sesuai dengan


rancangan untuk mencapai tujuan pelayanan BK dalam waktu yang tersedia.

Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK secara mandiri, disiplin, dan


3 semangat agar peserta didik/konseli berpartisipasi secara aktif.

Total Skor Untuk Kompetensi 7 -3


Skor Maksimum Kompetensi 7 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 7 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

8 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat

Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil pelayanan BK untuk


1
membantu peserta didik/konseli dalam proses pembelajaran yang dilakukannya.

Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan menyertakan pihakpihak


2 terkait di sekolah.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana menjelaskan program


3 dan hasil layanan BK kepada pihakpihak terkait di sekolah.

4 Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan guru lain untuk


membantu penyelesaian permasalahan pembelajaran
Total Skor Untuk Kompetensi 8 -4
Skor Maksimum Kompetensi 8 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 8 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

9 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK.

Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara,berpenampilan, dan berbuat


1
terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat.

Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat, termasuk


2 mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan
masukan.

Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa guru


3 dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik selalu
memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
Total Skor Untuk Kompetensi 9 -3
Skor Maksimum Kompetensi 9 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase = (total Skor/6) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 9 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

10 Mengimplementasikan kolaborasi antarprofesi.

1 Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan interaksi dengan


organisasi profesi lain.
Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi atau profesi lain untuk
2
mencapai tujuan pelayanan BK.

3 Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain untuk membantu


penyelesaian permasalahan peserta didik/konseli sesuai kebutuhan.

4 Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan interaksi dengan


organisasi profesi lain.
Total Skor Untuk Kompetensi 10 -4
Skor Maksimum Kompetensi 10 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 10 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)
Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment) untuk memahami kondisi,
11 kebutuhan, dan masalah konseli.

Guru BK/Konselor dapat mengembangkan instrumen non tes (pedoman


1 wawancara, angket, atau format lainnya) uk keperluan pelayanan BK

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan instrumen non tes untuk


2 mengungkapkan kondisi aktual peserta didik/konseli berkaitan dengan
lingkungan.

Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan penilaian yang digunakan dalam


3
pelayanan BK yang sesuai dengan kebutuhan peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat memilih jenis penilaian (Instrumen Tugas
Perkembangan/ITP, Alat Ungkap Masalah/AUM, Daftar Cek Masalah/DCM, atau
4
instrumen nontes lainnya) yang sesuai dengan kebutuhan layanan bimbingan
dan konseling.

Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian (merencanakan,


5 melaksanakan, mengolah data) untuk mengungkapkan kemampuan dasar
dan kecenderungan pribadi peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian (merencanakan,


melaksanakan, mengolah data) untuk mengungkapkan masalah peserta
6
didik/konseli (data catatan pribadi, kemampuan akademik, hasil evaluasi
belajar, dan hasil psikotes).

Guru BK/Konselor dapat menampilkan tanggung jawab profesional sesuai


7 dengan azas BK (misalnya kerahasiaan, keterbukaan, kemutakhiran, dll.) dalam
praktik penilaian.
Total Skor Untuk Kompetensi 11 -7
Skor Maksimum Kompetensi 11 = Jumlah Indikator × 2 14
Persentase = (total Skor/14) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 11 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
75% < X = 100% = 4) 1

12 Menguasai kerangka teoretik dan praksis BK.

1 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan hakikat pelayanan BK (tujuan, prinsip,


azas, fungsi, dan landasan).

Guru BK/Konselor dapat menentukankan arah profesi bimbingan dan konseling


2
(peran sebagai guru BK/konselor).
3 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasardasar pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pelayanan BK sesuai kondisi dan
4 tuntutan wilayah kerja.

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pendekatan /model/jenis pelayanan


5 dan kegiatan pendukung bimbingan dan konseling.

6 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan praktik format (kegiatan) pelayanan


BK.
Total Skor Untuk Kompetensi 12 -6
Skor Maksimum Kompetensi 12 = Jumlah Indikator × 2 12
Persentase = (total Skor/12) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 12 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

13 Merancang program BK.

1 Guru BK/Konselor dapat menganalisis kebutuhan peserta didik/konseli.


Guru BK/Konselor dapat menyusun program pelayanan BK yang berkelanjutan
2 berdasar kebutuhan peserta didik/konseli secara komprehensif dengan
pendekatan perkembangan.
3 Guru BK/Konselor dapat menyusun rencana pelaksanaan program pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat merencanakan sarana dan biaya penyelenggaraan


4
program pelayanan BK.
Total Skor Untuk Kompetensi 13 -4
Skor Maksimum Kompetensi 13 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 13 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

14 Mengimplementasikan program BK yang komprehensif.

1 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program pelayanan BK.


Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif dengan pihak
2 terkait dalam pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perkembangan akademik, karier,


3 personal/ pribadi, dan sosial peserta didik/konseli.

4 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya program pelayanan BK.

Total Skor Untuk Kompetensi 14 -4


Skor Maksimum Kompetensi 14 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 14 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3; 1
75% < X = 100% = 4)

15 Menilai proses dan hasil kegiatan BK.

1 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program pelayanan BK.

2 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif dengan pihak


terkait dalam pelayanan BK.

3 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perkembangan akademik, karier,


personal/ pribadi, dan sosial peserta didik/konseli.

4 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya program pelayanan BK.

Total Skor Untuk Kompetensi 15 -4


Skor Maksimum Kompetensi 15 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 15 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

16 Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika professional.

1 Guru BK/Konselor dapat memberdayakan kekuatan pribadi, dan keprofesionalan


guru BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat meminimalisir dampak lingkungan dan keterbatasan
2 pribadi guru BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat menyelenggarakan pelayanan BK sesuai dengan
3
kewenangan orofessi etik porofesional guru BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat mempertahankan objektivitas dan menjaga agar tidak
4
larut dengan masalah peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat melaksanakan layanan pendukung sesuai kebutuhan


5 peserta didik/konseli (misalnya alih tangan kasus, kunjungan rumah, konferensi ●

kasus, oinstrumen bimbingan, himpunan data).

Guru BK/Konselor dapat menghargai identitas porofesional dan pengembangan


6
profesi.
Guru BK/Konselor dapat mendahulukan kepentingan peserta didik/konseli
7
daripada kepentingan pribadi guru BK/konselor.
Total Skor Untuk Kompetensi 16 -5
Skor Maksimum Kompetensi 16 = Jumlah Indikator × 2 14
Persentase = (total Skor/14) × 100% -36%
Nilai Untuk Kompetensi 16 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3;
1
75% < X = 100% = 4)

17 Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK

1 Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan jenis dan metode penelitian dalam BK.

2 Guru BK/Konselor mampu merancang penelitian dalam BK.


3 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan penelitian dalam BK.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan hasil penelitian dalam BK dengan
4 mengakses jurnal yang relevan.

Total Skor Untuk Kompetensi 17 -4


Skor Maksimum Kompetensi 17 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase = (total Skor/8) × 100% -50%
Nilai Untuk Kompetensi 17 (0% < X = 25% = 1; 25% < X = 50% = 2; 50% < X = 75% = 3; 1
75% < X = 100% = 4)

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 NIP. 19601227 198201 1 004
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU BP/BK

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
Tmt Sebagai Guru : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Periode Penilaian Formatif ✘ Tahun


Sumatif ✘
SDN 1 Beteng 2019
Kemajuan ✘

No Kompetensi Nilai
A. PEDAGOGIK
1 Menguasai teori dan praksis pendidikan. 1
Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta perilaku konseli. pembelajaran
2 1
yang mendidik.
3 Menguasai esensi layanan BK dalam jalur, jenis, dan jenjang satuan pendidikan. 1
B. KEPRIBADIAN
4 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 1
5 Menghargai dan menjunjung tinggi nilainilai kemanusian, individualitas dan kebebasan memilih. 1
6 Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat. 1
7 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi. 1
C. SOSIAL
8 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja. 1
9 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK. 1
10 Mengimplementasi kolaborasi antar profesi. 1
D. PROFESIONAL
11 Menguasai konsep dan praksis asesmen untuk memahami kondisi, kebutuhan dan masalah 1
konseli.
12 Menguasai kerangka teoritik dan praksis BK. 1
13 Merancang program BK. 1
14 Mengimplementasikan program BK yang komprehensif. 1
15 Menilai proses dan hasil kegiatan BK. 1
16 Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika professional. 1
17 Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK. 1

Jumlah (hasil Penilaian Kinerja Guru) 17


*) Nilai Diisi Berdasarkan Laporan Dan Evaluasi Pk Guru. Nilai Minimum Per Kompetensi = 1 Dan Nilai Maksimum
=4

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 NIP. 19601227 198201 1 004
PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU BP/BK

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
Tmt Sebagai Guru : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai Pk Guru BP/BK 17


Konversi Nilai PK Guru Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16 Tahun
2009 25

Sebutan Kurang
Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Peraturan
Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi Angka Kreditnya
Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit (untuk Pembelajaran) Satu Tahun 14.875

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 NIP. 19601227 198201 1 004
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU BP/BK

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP / Nomor Seri Karpeg : 19610203 198304 1 004 / c.0660997
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV/a
Terhitung Mulai Tanggal : 1 April 2007
NUPTK / NRG : 9535739642200002 / 122201756017
Nama Sekolah : SDN 1 Beteng
Alamat Sekolah : Beteng, Jatinom, Klaten, Jawa Tengah
Tanggal Mulai Bekerja Di Sekolah Ini : 1 April 1987
Periode Penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019

PERSETUJUAN
( Persetujuan Ini Harus Ditandatangani Oleh Penilai Dan Guru Yang Dinilai )

Penilai Dan Guru Yang Dinilai Menyatakan Telah Membaca Dan Memahami Semua Aspek Yang Ditulis /
Dilaporkan Dalam Format Ini Dan Menyatakan Setuju.

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019


PENILAIAN KINERJA GURU

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

A. Nama Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Kepala Sekolah : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Kabupaten/Kota : Klaten
D. Provinsi : Jawa Tengah

NILAI
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERINDIKASI
1 2 3 4

1 KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan


1 tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak
mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah

Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah


2 dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen,
dan integritas.

3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok


dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.

Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah


4
dan tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah.

Berpartisipasi dalam kegiatan sosial


5 kemasyarakatan.

Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang


6 atau kelompok lain.

Mengembangkan dan mengelola hubungan


sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar
7 sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide,
sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.57
Nilai Skala 100 14
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
2 KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN

Bertindak sesuai dengan visi dan misi


1
sekolah/madrasah.

Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri


2 dan orang lain untuk mencapai standar yang tinggi.

Mengembangkan sekolah/madrasah menuju


3 organisasi pembelajar (learning organization).

4 Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah


yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran.

Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi


5 contoh dan bertindak sebagai pemimpin
pembelajaran.

6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.

Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi


kerjasama dalam rangka untuk menciptakan
7 kolaborasi
yang kuat diantara warga
sekolah/madrasah.

Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan


8 sekolah/ madrasah sebagai organisasi pembelajar
yang efektif.

Mengembangan kurikulum dan kegiatan


9 pembelajaran sesuai dengan visi, misi, dan tujuan
sekolah

Mengelola peserta didik dalam rangka


10 pengembangan kapasitasnya secara optimal.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
3 PENGEMBANGAN SEKOLAH

Menyusun rencana pengembangan


sekolah/madrasah jangka panjang, menengah, dan
1
pendek dalam rangka mencapai visi, misi, dan
tujuan sekolah/ madrasah.

Mengembangkan struktur organisasi


2 sekolah/madrasah yang efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan.

Melaksanakan pengembangan sekolah/madrasah


sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah,
3 dan jangka pendek sekolah menuju tercapainya
visi, misi, dan tujuan sekolah.

Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang


4 signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional pendidikan.

Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan


5 pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah
dengan prosedur yang tepat.

Merencanakan dan menindaklanjuti hasil


6
monitoring, evaluasi, dan pelaporan.

Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam


7 rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

4 MANAJEMEN SUMBERDAYA

1 Mengelola dan mendayagunakan pendidik dan


tenaga kependidikan secara optimal

Mengelola dan mendayagunakan sarana dan


2 prasarana sekolah/madrasah secara optimal demi
kepentingan pembelajaran.
Mengelola keuangan sekolah/madrasah sesuai
3
prinsip efisiensi, transparansi dan akuntabilitas.

Mengelola lingkungan sekolah yang menjamin


4
keamanan, keselamatan dan kesehatan

Mengelola ketatausahaan sekolah/madrasah


5 dalam mendukung pencapaian tujuan
sekolah/madrasah

Mengelola sistem informasi sekolah/madrasah


6 dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan.

Mengelola layanan-layanan khusus


7 sekolah/madrasah yang mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
sekolah/madrasah.

Memanfaatkaan teknologi secara efektif dalam


8 kegiatan pembelajaran dan manajemen
sekolah/madrasah

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

5 KEWIRAUSAHAAN

Menciptakan inovasi yang bermanfaat bagi


1
pengembangan sekolah/ madrasah.

Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam


2 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
pemimpin pembelajaran.

Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam


3 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing-
masing.

Pantang menyerah dan selalu mencari solusi


4 terbaik dalam menghadapi kendala yang dihadapi
sekolah/madrasah.
Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip
5 kewirausahaan dalam mengembangkan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

6 SUPERVISI PEMBELAJARAN

Menyusun program supervisi akademik dalam


1
rangka peningkatan profesionalisme guru

Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru


2 dengan menggunakan pendekatan dan teknik
supervisi yang tepat.

Menilai dan menindaklanjuti kegiatan supervisi


3 akademik dalam rangka peningkatan ●

profesionalisme guru.

Jumlah Skor 3
Skor Rata-rata 1.00
Nilai Skala 100 25
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 NIP. 19601227 198201 1 004
Format 1 A (3)
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SRI SUNARTI, S.Pd
NIP : 1964091119880620002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/A
Jabatan : Pengawas SD
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa:
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN 1 Beteng

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA


1. Kepribadian dan Sosial PKKS 1 0.57
2. Kepemimpinan Pembelajaran PKKS 2 -
3. Pengembangan Sekolah PKKS 3 -
4. Manajemen Sumber Daya PKKS 4 -
5. Kewirausahaan PKKS 5 -
6. Supervisi Pembelajaran PKKS 6 1.00
Total 1.57

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/24 X 100 = 6.55

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala sekolah = Kurang

3. Konversi nilai kinerja hasil PKKS keangka kredit = 25%

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan Fungsional : Guru Madya
NUPTK : 9535739642200002
TMT Kepsek di sekolah ini : 1 April 1987
Periode penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan
menyatakan setuju.

Nama guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019 Tanggal : 31 Desember 2019


HASIL PENILAIAN KINERJA SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Kepala Sekolah/Madrasah 1.57

Konversi Nilai PK Kepala Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
-
Tahun 2009

Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Sebutan Amat Baik
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya Persentase 125%

Perolehan Angka Kredit Kepala Sekolah/Madrasah Satu Tahun 74.375

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG KURIKULUM

A. Nama Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Wakil Kepala : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Kabupaten/Kota : Klaten
D. Provinsi : Jawa Tengah

NILAI
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERINDIKASI
1 2 3 4

1 KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan


1 tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak
mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah

Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah


2 dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen,
dan integritas.

Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok


3
dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.

Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah


4 dan tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah.

Berpartisipasi dalam kegiatan sosial


5 kemasyarakatan.

Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang


6
atau kelompok lain.

Mengembangkan dan mengelola hubungan


sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar
7 sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide,
sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.57
Nilai Skala 100 14
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

2 KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN
Bertindak sesuai dengan visi dan misi
1
sekolah/madrasah.

Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri


2
dan orang lain untuk mencapai standar yang tinggi.

Mengembangkan sekolah/madrasah menuju


3
organisasi pembelajar (learning organization).

Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah


4
yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran.

Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi


5 contoh dan bertindak sebagai pemimpin
pembelajaran.

6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.

Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi


kerjasama dalam rangka untuk menciptakan
7 kolaborasi
yang kuat diantara warga
sekolah/madrasah.

Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan


8 sekolah/ madrasah sebagai organisasi pembelajar
yang efektif.

Mengembangan kurikulum dan kegiatan


9 pembelajaran sesuai dengan visi, misi, dan tujuan
sekolah

10 Mengelola
peserta didik dalam rangka
pengembangan kapasitasnya secara optimal.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
3 PENGEMBANGAN SEKOLAH

Menyusun rencana pengembangan


1 sekolah/madrasah jangka panjang, menengah, dan
pendek dalam rangka mencapai visi, misi, dan
tujuan sekolah/ madrasah.

Mengembangkan struktur organisasi


2 sekolah/madrasah yang efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan.

Melaksanakan pengembangan sekolah/madrasah


sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah,
3 dan jangka pendek sekolah menuju tercapainya
visi, misi, dan tujuan sekolah.

Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang


4 signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional pendidikan.

Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan


5 pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah
dengan prosedur yang tepat.

Merencanakan dan menindaklanjuti hasil


6 monitoring, evaluasi, dan pelaporan.

Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam


7
rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

4 KEWIRAUSAHAAN

1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat


bagi
pengembangan sekolah/ madrasah.

Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam


2 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
pemimpin pembelajaran.
Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam
3 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing-
masing.

Pantang menyerah dan selalu mencari solusi


4 terbaik dalam menghadapi kendala yang dihadapi
sekolah/madrasah.

Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip


5 kewirausahaan dalam mengembangkan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

5 KOMPETENSI BIDANG TUGAS WAKA KURIKULUM

Mengelola dan mendayagunakan pendidik dan


1
tenaga kependidikan secara optimal.

Memanfaatkan teknologi secara efektif dalam


2
kegiatan pembelajaran.

Menyusun program supervisi akademik dalam


3 rangka peningkatan profesionalisme guru.

Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru


4 dengan menggunakan pendekatan dan teknik ●

supervisi yang tepat.

Menilai dan menindaklanjuti kegiatan supervise


5 akademik dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru.

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.80
Nilai Skala 100 20
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai
SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd
NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG
KURIKULUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SUTARLAN, M.Pd
NIP : 19601227 198201 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat 1 / IV/B / 01 Oktober 2016
Jabatan : Koordinator Penilai
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa:
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang kurikulum dengan
penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA


1. Kepribadian dan Sosial PKWKS 1 0.57
2. Kepemimpinan Pembelajaran PKWKS 2 -
3. Pengembangan Sekolah PKWKS 3 -
4. Kewirausahaan PKWKS 4 -
5. Kompetensi Bidang Tugas Waka Kurikulum PKWKS 5 0.80
Total 1.37

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/20 X 100 = 6.86

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja WKS = Kurang

3. Konversi nilai kinerja hasil PKWKS keangka kredit = 25%

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG KURIKULUM

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan Fungsional : Guru Madya
NUPTK : 9535739642200002
TMT Wakasek di sekolah ini : 1 April 1987
Periode penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang kurikulum dengan
penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan
menyatakan setuju.

Nama guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019 Tanggal : 31 Desember 2019


HASIL PENILAIAN KINERJA SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH BIDANG
KURIKULUM

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Kurikulum 1.37

Konversi Nilai PK Kepala Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
7
Tahun 2009

Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Sebutan Kurang
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Kurikulum Satu 14.875
Tahun

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG KESISWAAN

A. Nama Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Wakil Kepala : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Kabupaten/Kota : Klaten
D. Provinsi : Jawa Tengah

NILAI
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERINDIKASI
1 2 3 4

1 KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan


1 tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak
mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah

Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah


2 dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen,
dan integritas.

Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok


3
dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.

Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah


4 dan tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah.

Berpartisipasi dalam kegiatan sosial


5 kemasyarakatan.

Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang


6
atau kelompok lain.

Mengembangkan dan mengelola hubungan


sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar
7 sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide,
sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.
Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.57
Nilai Skala 100 14
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

2 KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN

Bertindak sesuai dengan visi dan misi


1 sekolah/madrasah.

Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri


2 dan orang lain untuk mencapai standar yang tinggi.

3 Mengembangkan
sekolah/madrasah menuju
organisasi pembelajar (learning organization).

Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah


4
yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran.

Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi


5 contoh dan bertindak sebagai pemimpin
pembelajaran.

6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.

Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi


kerjasama dalam rangka untuk menciptakan
7 kolaborasi
yang kuat diantara warga
sekolah/madrasah.

Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan


8 sekolah/ madrasah sebagai organisasi pembelajar
yang efektif.
Mengembangan kurikulum dan kegiatan
9 pembelajaran sesuai dengan visi, misi, dan tujuan
sekolah

Mengelola peserta didik dalam rangka


10
pengembangan kapasitasnya secara optimal.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

3 PENGEMBANGAN SEKOLAH

Menyusun rencana pengembangan


sekolah/madrasah jangka panjang, menengah, dan
1
pendek dalam rangka mencapai visi, misi, dan
tujuan sekolah/ madrasah.

Mengembangkan struktur organisasi


2 sekolah/madrasah yang efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan.

Melaksanakan pengembangan sekolah/madrasah


sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah,
3
dan jangka pendek sekolah menuju tercapainya
visi, misi, dan tujuan sekolah.

Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang


4 signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional pendidikan.

Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan


5 pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah
dengan prosedur yang tepat.

6 Merencanakan
dan menindaklanjuti hasil
monitoring, evaluasi, dan pelaporan.
Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam
7
rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

4 KEWIRAUSAHAAN

Menciptakan inovasi yang bermanfaat bagi


1 pengembangan sekolah/ madrasah.

Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam


2 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
pemimpin pembelajaran.

Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam


3 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing-
masing.

Pantang menyerah dan selalu mencari solusi


4 terbaik dalam menghadapi kendala yang dihadapi
sekolah/madrasah.

Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip


5 kewirausahaan dalam mengembangkan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

5 KOMPETENSI BIDANG TUGAS WAKA KESISWAAN


Mengelola peserta didik dalam rangka
1 pengembangan kapasitasnya secara optimal sesuai
dengan minat dan bakat masing-masing.

Mengelola layanan-layanan khusus


Sekolah/Madrasah dalam mendukung kegiatan
2
pembelajaran serta kegiatan peserta didik di
Sekolah/Madrasah

Melaksanakan bimbingan kegiatan-kegiatan


3
kesiswaan

4 Menegakkan disiplin dan tata tertib siswa ●

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 1.00
Nilai Skala 100 25
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG
KESISWAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SUTARLAN, M.Pd
NIP : 19601227 198201 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat 1 / IV/B / 01 Oktober 2016
Jabatan : Koordinator Penilai
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa:
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang kesiswaan dengan
penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA


1. Kepribadian dan Sosial PKWKS 1 0.57
2. Kepemimpinan Pembelajaran PKWKS 2 -
3. Pengembangan Sekolah PKWKS 3 -
4. Kewirausahaan PKWKS 4 -
5. Kompetensi Bidang Tugas Waka Kesiswaan PKWKS 5 1.00
Total 1.57

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/20 X 100 = 7.86

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja WKS = Kurang

3. Konversi nilai kinerja hasil PKWKS keangka kredit = 25%

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG KESISWAAN

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan Fungsional : Guru Madya
NUPTK : 9535739642200002
TMT Kepsek di sekolah ini : 1 April 1987
Periode penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang kesiswaan dengan
penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan
menyatakan setuju.

Nama guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019 Tanggal : 31 Desember 2019


HASIL PENILAIAN KINERJA SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH BIDANG
KESISWAAN

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Kesiswaan 1.57

Konversi Nilai PK Kepala Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
8
Tahun 2009

Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Sebutan Kurang
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Kesiswaan Satu 14.875
Tahun

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG SARANA
PRASARANA

A. Nama Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Wakil Kepala : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Kabupaten/Kota : Klaten
D. Provinsi : Jawa Tengah

NILAI
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERINDIKASI
1 2 3 4

1 KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan


1 tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak
mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah

Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah


2 dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen,
dan integritas.

3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok


dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.

Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah


4
dan tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah.

Berpartisipasi dalam kegiatan sosial


5
kemasyarakatan.

6 Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang


atau kelompok lain.
Mengembangkan dan mengelola hubungan
sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar
7 sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide,
sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.57
Nilai Skala 100 14
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

2 KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN

Bertindak sesuai dengan visi dan misi


1 sekolah/madrasah.

2 Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri


dan orang lain untuk mencapai standar yang tinggi.

Mengembangkan sekolah/madrasah menuju


3
organisasi pembelajar (learning organization).

Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah


4
yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran.

Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi


5 contoh dan bertindak sebagai pemimpin
pembelajaran.

6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.

Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi


7 kerjasama dalam rangka untuk menciptakan
kolaborasi yang kuat diantara warga
sekolah/madrasah.
Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan
8 sekolah/ madrasah sebagai organisasi pembelajar
yang efektif.

Mengembangan SARANA PRASARANA dan


9 kegiatan pembelajaran sesuai dengan visi, misi,
dan tujuan sekolah

Mengelola peserta didik dalam rangka


10
pengembangan kapasitasnya secara optimal.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

3 PENGEMBANGAN SEKOLAH

Menyusun rencana pengembangan


sekolah/madrasah jangka panjang, menengah, dan
1
pendek dalam rangka mencapai visi, misi, dan
tujuan sekolah/ madrasah.

Mengembangkan struktur organisasi


2 sekolah/madrasah yang efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan.

Melaksanakan pengembangan sekolah/madrasah


sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah,
3 dan jangka pendek sekolah menuju tercapainya
visi, misi, dan tujuan sekolah.

Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang


4 signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional pendidikan.

Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan


5 pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah
dengan prosedur yang tepat.
Merencanakan dan menindaklanjuti hasil
6
monitoring, evaluasi, dan pelaporan.

Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam


7
rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

4 KEWIRAUSAHAAN

1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat


bagi
pengembangan sekolah/ madrasah.

Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam


2 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
pemimpin pembelajaran.

Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam


3 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing-
masing.

Pantang menyerah dan selalu mencari solusi


4 terbaik dalam menghadapi kendala yang dihadapi
sekolah/madrasah.

Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip


5 kewirausahaan dalam mengembangkan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
KOMPETENSI BIDANG TUGAS WAKA SARANA
5
PRASARANA

Mengelola dan mendayagunakan sarana dan


1 prasarana Sekolah/Madrasah secara optimal untuk
kepentingan pembelajaran

Mengelola lingkungan Sekolah/Madrasah yang


2 menjamin keamanan, keselamatan, dan kesehatan

Mengelola sistem informasi Sekolah/Madrasah


3 dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan

Jumlah Skor 6
Skor Rata-rata 2.00
Nilai Skala 100 50
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG
SARANA PRASARANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SUTARLAN, M.Pd
NIP : 19601227 198201 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat 1 / IV/B / 01 Oktober 2016
Jabatan : Koordinator Penilai
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa:
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang sarana prasarana
dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA


1. Kepribadian dan Sosial PKWKS 1 0.57
2. Kepemimpinan Pembelajaran PKWKS 2 -
3. Pengembangan Sekolah PKWKS 3 -
4. Kewirausahaan PKWKS 4 -
5. Kompetensi Bidang Tugas Waka Sarana Prasarana PKWKS 5 2.00
Total 2.57

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/20 X 100 = 12.86

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja WKS = Kurang

3. Konversi nilai kinerja hasil PKWKS keangka kredit = 25%

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG SARANA PRASARANA

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan Fungsional : Guru Madya
NUPTK : 9535739642200002
TMT Kepsek di sekolah ini : 1 April 1987
Periode penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang sarana prasarana
dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan
menyatakan setuju.

Nama guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019 Tanggal : 31 Desember 2019


HASIL PENILAIAN KINERJA SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH BIDANG
SARANA PRASARANA

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Sarana Prasarana 2.57

Konversi Nilai PK Kepala Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
13
Tahun 2009

Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Sebutan Kurang
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Sarana Prasarana 14.875
Satu Tahun

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG HUBUNGAN
MASARAKAT

A. Nama Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Wakil Kepala : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Kabupaten/Kota : Klaten
D. Provinsi : Jawa Tengah

NILAI
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERINDIKASI
1 2 3 4

1 KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan


1 tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak
mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah

Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah


2 dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen,
dan integritas.

3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok


dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.

Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah


4
dan tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah.

Berpartisipasi dalam kegiatan sosial


5
kemasyarakatan.

6 Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang


atau kelompok lain.
Mengembangkan dan mengelola hubungan
sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar
7 sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide,
sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.57
Nilai Skala 100 14
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

2 KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN

Bertindak sesuai dengan visi dan misi


1 sekolah/madrasah.

2 Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri


dan orang lain untuk mencapai standar yang tinggi.

Mengembangkan sekolah/madrasah menuju


3
organisasi pembelajar (learning organization).

Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah


4
yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran.

Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi


5 contoh dan bertindak sebagai pemimpin
pembelajaran.

6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.

Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi


7 kerjasama dalam rangka untuk menciptakan
kolaborasi yang kuat diantara warga
sekolah/madrasah.
Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan
8 sekolah/ madrasah sebagai organisasi pembelajar
yang efektif.

Mengembangan HUBUNGAN MASARAKAT dan


9 kegiatan pembelajaran sesuai dengan visi, misi,
dan tujuan sekolah

Mengelola peserta didik dalam rangka


10
pengembangan kapasitasnya secara optimal.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

3 PENGEMBANGAN SEKOLAH

Menyusun rencana pengembangan


sekolah/madrasah jangka panjang, menengah, dan
1
pendek dalam rangka mencapai visi, misi, dan
tujuan sekolah/ madrasah.

Mengembangkan struktur organisasi


2 sekolah/madrasah yang efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan.

Melaksanakan pengembangan sekolah/madrasah


sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah,
3 dan jangka pendek sekolah menuju tercapainya
visi, misi, dan tujuan sekolah.

Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang


4 signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional pendidikan.

Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan


5 pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah
dengan prosedur yang tepat.
Merencanakan dan menindaklanjuti hasil
6
monitoring, evaluasi, dan pelaporan.

Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam


7
rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

4 KEWIRAUSAHAAN

1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat


bagi
pengembangan sekolah/ madrasah.

Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam


2 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
pemimpin pembelajaran.

Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam


3 melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing-
masing.

Pantang menyerah dan selalu mencari solusi


4 terbaik dalam menghadapi kendala yang dihadapi
sekolah/madrasah.

Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip


5 kewirausahaan dalam mengembangkan
sekolah/madrasah.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
KOMPETENSI BIDANG TUGAS WAKA HUBUNGAN
5
MASYARAKAT

1 Membangun jejaring kerja sama dengan pihak luar ●

Mengelola hubungan Sekolah / Madrasah dengan


pihak lain di luar Sekolah / Madrasah dalam rangka
2 mendapatkan dukungan ide, sumber belajar, dan ●

pembiayaan Sekolah / Madrasah

Mempublikasikan kebijakan, program Sekolah /


3 Madrasah dan prestasi Sekolah / Madrasah pada ●

pihak di luar Sekolah / Madrasah

Jumlah Skor 6
Skor Rata-rata 2.00
Nilai Skala 100 50
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG
HUBUNGAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SUTARLAN, M.Pd
NIP : 19601227 198201 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat 1 / IV/B / 01 Oktober 2016
Jabatan : Koordinator Penilai
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa:
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang hubungan masyarakat
dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA


1. Kepribadian dan Sosial PKWKS 1 0.57
2. Kepemimpinan Pembelajaran PKWKS 2 -
3. Pengembangan Sekolah PKWKS 3 -
4. Kewirausahaan PKWKS 4 -
5. Kompetensi Bidang Tugas Waka Hubungan Masyarakat PKWKS 5 2.00
Total 2.57

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/20 X 100 = 12.86

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja WKS = Kurang

3. Konversi nilai kinerja hasil PKWKS keangka kredit = 25%

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004

LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA


GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG HUBUNGAN MASYARAKAT

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan Fungsional : Guru Madya
NUPTK : 9535739642200002
TMT Kepsek di sekolah ini : 1 April 1987
Periode penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah bidang hubungan masyarakat
dengan penilaian sebagai berikut:
Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan
menyatakan setuju.

Nama guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019 Tanggal : 31 Desember 2019

HASIL PENILAIAN KINERJA SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH BIDANG


HUBUNGAN MASYARAKAT

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Hubungan Masyarakat 2.57

Konversi Nilai PK Kepala Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
13
Tahun 2009

Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Sebutan Kurang
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya
Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang Hubungan


14.875
Masyarakat Satu Tahun

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA LABORAT/BENGKEL

A. Nama Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Kepala Lab. : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Kabupaten/Kota : Klaten
D. Provinsi : Jawa Tengah

NILAI
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERINDIKASI
1 2 3 4

1 KEPRIBADIAN

Berperilaku arif dalam bertindak dan memecahkan


1
masalah.

2 Berperilaku jujur atas semua informasi kedinasan.

Menunjukkan kemandirian dalam bekerja


3 dibidangnya

Menunjukkan rasa percaya diri atas keputusan


4 yang diambil

Berupaya meningkatkan kemampuan diri


5 dibidangnya.

Bertindak secara konsisten sesuai dengan norma


agama, hukum, sosial, dan budaya nasional
6
Indonesia.

7 Berperilaku disiplin atas waktu dan aturan


8 Bertanggung jawab terhadap tugas.

Tekun, teliti, dan hati-hati dalam melaksanakan


9
tugas.

Kreatif dalam memecahkan masalah yang


10
berkaitan dengan tugas profesinya .

Berorientasi pada kualitas dan kepuasan layanan


11
pemakai laboratorium/ bengkel

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.36
Nilai Skala 100 9
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

2 SOSIAL

Berorientasi pada kualitas dan kepuasan layanan


1
pemakai laboratorium/ bengkel.

Memiliki wawasan tentang pihak lain yang dapat


2 diajak kerjasama

3 Bekerja sama dengan berbagai pihak secara efektif.

4 Berkomunikasi dengan berbagai pihak secara


santun, empatik, dan efektif.
Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

3 PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI

Memanfaatkan berbagai peralatan Teknologi


1 Informasi dan Komunikasi (TIK) untuk
berkomunikasi.

Mengkoordinasikan kegiatan praktikum dengan


2 guru.

3 Merumuskan rincian tugas teknisi dan laboran.

4 Menentukan jadwal kerja teknisi dan laboran

5 Mensupervisi teknisi dan laboran

6 Menilai kinerja teknisi dan laboran.

7 Menilai hasil kerja teknisi dan laboran.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
4 PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI

1 Menyusun program pengelolaan laboratorium/


bengkel

Menyusun jadwal kegiatan laboratorium/ bengkel


2 Menyusun jadwal kegiatan laboratorium/ bengkel

Menyusun rencana pengembangan laboratorium/


3 bengkel

Menyusun Prosedur Operasi Standar (POS) kerja


4
laboratorium/ bengkel

5 Mengembangkan
sistem administrasi
laboratorium/bengkel.

6 Menyusun jadwal kegiatan teknisi dan laboran.

7 Menyusun laporan kegiatan laboratorium/ bengkel

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

5 PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI


Memantau kondisi dan keamanan bahan serta alat
1
laboratorium/ bengkel

Memantau kondisi dan keamanan bangunan


2
laboratorium/bengkel

Memantau pelaksanaan kegiatan laboratorium/


3
bengkel.

Menyusun laporan bulanan dan tahunan tentang


4
kondisi dan pemanfaatan laboratorium/bengkel

5 Menyusun laporan secara periodik tentang


kegiatan teknisi dan laboran

Mengevaluasi program laboratorium/bengkel


6
untuk perbaikan selanjutnya

7 Menilai kegiatan laboratorium/bengkel

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

6 PENGEMBANGAN DAN INOVASI

Mengikuti perkembangan pemikiran tentang


1 pemanfaatan kegiatan laboratorium/bengkel
sebagai wahana pendidikan
Menerapkan hasil inovasi atau kajian
2
laboratorium/bengkel

Merancang kegiatan laboratorium/bengkel untuk


3
pendidikan dan penelitian

Melaksanakan kegiatan laboratorium/ bengkel


4
untuk kepentingan pendidikan dan penelitian

Mempublikasikan karya tulis ilmiah hasil kajian/


5
inovasi laboratorium/ bengkel

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

7 PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3

1 Menyusun panduan/ penuntun (manual) praktikum

Menetapkan ketentuan mengenai kesehatan dan


2 keselamatan kerja (K3)

Menerapkan ketentuan mengenai kesehatan dan


3 keselamatan kerja (K3)

4 Menerapkan prosedur
penanganan bahan ●
berbahaya dan beracun
Memantau bahan berbahaya dan beracun, serta
5
peralatan keselamatan kerja

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.80
Nilai Skala 100 20
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA LABORAT/BENGKEL

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SUTARLAN, M.Pd
NIP : 19601227 198201 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat 1 / IV/B / 01 Oktober 2016
Jabatan : Koordinator Penilai
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa:
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laborat/bengkel dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN SKOR RATA-RATA


1 KEPRIBADIAN 0.36
2 SOSIAL -
3 PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI -
4 PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI -
5 PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI -
6 PENGEMBANGAN DAN INOVASI -
7 PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3 0.80
Total 1.16

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/28 X 100 = 4.16

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala lab = Kurang

3. Konversi nilai kinerja hasil keangka kredit = 25%

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA LABORAT/BENGKEL

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan Fungsional : Guru Madya
NUPTK : 9535739642200002
TMT Kepsek di sekolah ini : 1 April 1987
Periode penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laborat/bengkel dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan
menyatakan setuju.

Nama guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019 Tanggal : 31 Desember 2019


HASIL PENILAIAN KINERJA SEBAGAI KEPALA LABORAT/BENGKEL

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Kepala Laborat/Bengkel 1.16

Konversi Nilai PK Kepala Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
4
Tahun 2009

Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Sebutan Kurang
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit Kepala Laborat/Bengkel Satu Tahun 42.688

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN

A. Nama Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom


B. Nama Kepala Lab. : SAWARTA, A.Ma.Pd.
C. Kabupaten/Kota : Klaten
D. Provinsi : Jawa Tengah

NILAI
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERINDIKASI
1 2 3 4
Merencanakan Program Perpustakaan
1
Sekolah/Madrasah

1 Merencanakan program pengembangan koleksi.

Merencanakan pengembangan sarana dan


2
prasarana.

3 Merencanakan pengembangan SDM tenaga


perpustakaan

4 Merencanakan anggaran

5 Merencanakan program promosi perpustakaan.


Merencanakan pengembangan program Kualifikasi
6
tenaga perpustakaan.

Merencanakan pengembangan program


7
Kompetensi tenaga perpustakaan sekolah

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 0.57
Nilai Skala 100 14
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
Melaksanakan Program Perpustakaan
2
Sekolah/Madrasah

1 Melaksanakan program pengembangan Koleksi

Melaksanakan pengembangan sarana dan


2
Prasarana

Melaksanakan pengembangan SDM tenaga


3 Perpustakaan

4 Merealisasikan anggaran sesuai dengan Program


5 Menginventarisasi buku-buku perpustakaan

6 Mengawasi keluar masuknya buku dari peminjam

7 Mengoptimalkan pembuatan katalog

Mengoptimalkan penyusunan atau Penempatan


8 buku-buku/koleksi sesuai dengan sistem klasifikasi

9 Mendata pengunjung dan pengguna perpustakaan


dalam bentuk grafik

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

3 Mengevaluasi
Program Perpustakaan
Sekolah/Madrasah

1 Mengevaluasi program pengembangan koleksi.


Mengevaluasi pengembangan sarana dan
2
prasarana.

Mengevaluasi pengembangan SDM tenaga


3
perpustakaan.

4 Mengevaluasi anggaran sesuai dengan program

5 Mengevaluasi isi buku-buku perpustakaan.

6 Mengevaluasi
keluar masuknya buku dari
peminjam.

Mengevaluasi penyusunan atau penempatan buku-


7 buku sesuai dengan sistem klasifikasi

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

4 Melaksanakanpengelolaan Informasi
1 Memiliki pengetahuan tentang penerbitan

2 Memiliki pengetahuan tentang karya sastra

3 Memiliki pengetahuan sumber biografi tokoh


nasional dan dunia

Menggunakan berbagai alat bantu seleksi untuk


4 pemilihan bahan perpustakaan.

Mengkoordinasi pemilihan bahan perpustakaan


5 bekerjasama dengan tenaga pendidik/guru bidang
studi.

Mendayagunakan teknologi informasi untuk


6 keperluan perawatan bahan perpustakaan.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

5 Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan


Mengorganisasi penyusunan deskripsi bibliografis
(pengkatalogan) sesuai dengan Pedoman
1
Katalogisasi Perpustakaan yang diterbitkan oleh
Perpustakaan Nasional RI

Mengorganisasi penentuan klasifikasi


2
Menggunakan Dewey Decimal Classification.(DDC)

3 Mengorganisasi penentuan tajuk subyek.

4 Mengorganisasi pengelolaan data bibliografis

Mengorganisasi pemanfaatan teknologi Informasi


5 dan komunikasi untuk pengorganisasian dan
penelusuran informasi.

Mengorganisasi penyusunan program layanan jasa


6 informasi

Mengorganisasi bimbingan penggunaan


7 perpustakaan bagi pengguna perpustakaan (User
instruction).
Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

6 Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi

Melakukan analisis kebutuhan pemanfaatan


1 teknologi informasi dalam pengelolaan
perpustakaan

Melaksanakan penerapan teknologi informasi


2
dalam pengelolaan perpustakaan.

Membimbing pengguna perpustakaan dalam


3 pemanfaatan teknologi informasi (TIK) dalam
memfasilitasi proses belajar mengajar.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang
Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promosi
7 Perpustakaan

1 Melaksanakan program membaca.

Mengidentifikasi literasi informasi pengguna


2 perpustakaan sekolah.
Menyusun panduan materi bimbinganLiterasi
3
informasi sesuai dengan kebutuhan pengguna.

Membimbing pengguna mencapai kemampuan


4
literasi informasi.

5 Melakukan promosi perpustakaan

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

8 Menerapkan Wawasan Kependidikan

Merumuskan visi dan misi perpustakaan sekolah


1 berdasarkan tujuan dan fungsi sekolah/madrasah
dalam konteks pendidikan nasional.

Menerapkan kegiatan perpustakaan sekolah dalam


2 mendukung pelaksanaan kurikulum.

3 Menerapkan perpustakaan sebagai pusat sumber


belajar.
Mengembangkan perpustakaan sebagai sumber
4 belajar mandiri.Mengembangkan perpustakaan
sebagai sumber belajar mandiri.

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

9 Kepribadian Dan Sosial

1 Memiliki integritas yang tinggi

2 Memiliki etos kerja yang tinggi


3 Membangun hubungan sosial

4 Membangun komunikasi

Jumlah Skor 4
Skor Rata-rata 1.00
Nilai Skala 100 25
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

10 Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan


1 Mengembangkan ilmu

2 Menghayati etika profesi

3 Menunjukkan kebiasaan membaca

Jumlah Skor 0
Skor Rata-rata 0.00
Nilai Skala 100 0
Diskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan Kurang

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SUTARLAN, M.Pd
NIP : 19601227 198201 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat 1 / IV/B / 01 Oktober 2016
Jabatan : Koordinator Penilai
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa:
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala perpustakaan dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN SKOR RATA-RATA


1 Merencanakan Program Perpustakaan 0.57
2 Melaksanakan Program Perpustakaan -
3 Mengevaluasi Program Perpustakaan -
4 Melaksanakanpengelolaan Informasi -
5 Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan -
6 Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi -
7 Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promosi Perpustakaan -
8 Menerapkan Wawasan Kependidikan -
9 Kepribadian Dan Sosial 1.00
10 Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan -
Total 1.57

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/40 X 100 = 3.93

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala perpus = Kurang

3. Konversi nilai kinerja hasil keangka kredit = 25%

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai
SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd
NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV/a / 1 April 2007
Jabatan Fungsional : Guru Madya
NUPTK : 9535739642200002
TMT Kepsek di sekolah ini : 1 April 1987
Periode penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala perpustakaan dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan
menyatakan setuju.

Nama guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019 Tanggal : 31 Desember 2019


HASIL PENILAIAN KINERJA SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : Korwil Pend Kec Jatinom
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Kepala Perpustakaan 1.57

Konversi Nilai PK Kepala Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
4
Tahun 2009

Berdasarkan Hasil Konversi Ke Dalam Skala Nilai Sesuai Dengan Sebutan Kurang
Peraturan Tersebut, Selanjutnya Ditetapkan Sebutan Dan Persentasi
Angka Kreditnya Persentase 25%

Perolehan Angka Kredit Kepala Perpustakaan Satu Tahun 14.875

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai

SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd


NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 19601227 198201 1 004
Format 1D

REKAPITULASI PEROLEHAN NILAI ANGKA KREDIT HASIL PK GURU

A. Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 3 Februari 1961
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT Pangkat Terakhir : 1 April 2007
Masa Kerja : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : D-II Penjasorkes
Program Keahlian Yang Diampu : Guru Olah Raga
B. Nama Instansi/Sekolah : SDN 1 Beteng
Telp / Fax : -
Kelurahan : Beteng
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten/kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK GURU untuk:

- Guru Kelas / Mata Pelajaran / BP / BK 24.65


- Tugas tambahan 1 -
Konversi Nilai PK Guru Ke Dalam Skala 0 - 100 Sesuai Permenneg PAN & RM No. 16 Tahun 2009

- Guru Kelas / Mata Pelajaran / BP / BK 44.02


- Tugas tambahan 1 -
Sebutan Kurang
- Guru Kelas / Mata Pelajaran / BP / BK
Prosentase 25%
Sebutan -
- Tugas tambahan 1
Prosentase -
Perolehan Angka Kredit untuk :

- Guru Kelas / Mata Pelajaran / BP / BK 7.438


- Tugas tambahan 1 -
- Tugas tambahan 2 sebagai

Perolehan Angka Kredit PK Guru Keseluruhan untuk Periode : 01 Januari 2019 s.d 31
Desember 2019 7.438

Klaten, 31 Desember 2019


Guru Yang Dinilai Penilai Koordinator Penilai
SAWARTA, A.Ma.Pd. SRI SUNARTI, S.Pd SUTARLAN, M.Pd
NIP. 19610203 198304 1 004 NIP. 1964091119880620002 NIP. 19650906 198806 1 003
Format 1A (2)
LAPORAN DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA GURU

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP / Nomor Seri Karpeg : 19610203 198304 1 004 / c.0660997
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV/a
Terhitung Mulai Tanggal : 1 April 2007
NUPTK / NRG : 9535739642200002 / 122201756017
Nama Sekolah : SDN 1 Beteng
Alamat Sekolah : Beteng, Jatinom, Klaten, Jawa Tengah
Tanggal Mulai Bekerja Di Sekolah Ini : 1 April 1987
Periode Penilaian : 01 Januari 2019 - 31 Desember 2019

PERSETUJUAN
( Persetujuan Ini Harus Ditandatangani Oleh Penilai Dan Guru Yang Dinilai )

Penilai Dan Guru Yang Dinilai Menyatakan Telah Membaca Dan Memahami Semua Aspek Yang Ditulis /
Dilaporkan Dalam Format Ini Dan Menyatakan Setuju.

Nama Guru : SAWARTA, A.Ma.Pd. Nama Penilai : SRI SUNARTI, S.Pd


NIP 19610203 198304 1 004 NIP 1964091119880620002

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : 31 Desember 2019


LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NO : /SDN.1.SK/XII/2019

Instansi : Korwil Pend Kec Jatinom Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s.d. 31 Desember 2019
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a SAWARTA, A.Ma.Pd.
2 N I P 19610203 198304 1 004
3 NUPTK 9535739642200002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai c.0660997
5 Tempat dan Tanggal Lahir Klaten, 3 Februari 1961
6 Jenis Kelamin Laki- Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya D-II Penjasorkes
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a, 1 April 2007

9 Jabatan Guru Madya


Lama 23 Tahun 9 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 24 Tahun 9 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SDN 1 Beteng

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah / akta
1. Doktor (S-3)
2. Magister (S-2)
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV 100.000 - 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil / program induksi
2. PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 477.469 - 477.469
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, - 1.859 1.859
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
dan menilai hasil pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah / madrasah

1. Menjadi kepala sekolah / madrasah pertahun - 55.781 55.781


2. menjadi wakil kepala sekolah / madrasah pertahun
3. menjadi ketua program keahlian / program studi atau yang
sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan
5. Menjadi kepala laboraturium, bengkel, unit produksi atau yang
sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya
7. Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar
10. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
11. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya
inovatif
12. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung
jawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH 577.469 57.641 635.110 - - -

3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN


A. Melaksanakan pengembangan diri 11.000 - 11.000
1. Mengikuti pengembangan diri
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d. 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d. 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d. 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d. 80 jam
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan atau
keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru)
untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium, dan


diskusi panel)
1. Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2. Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan
kewajiban guru
JUMLAH 11.000 - 11.000 - - -

B. Melaksanakan publikasi ilmiah


1. Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran / nara sumber pada seminar atau lokakarya
ilmiah
b. Menjadi pemrasaran / nara sumber pada kologium atau diskusi
ilmiah
2. Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penilaian atau gagasan ilmu
pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan / dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional dan telah
lulus penilaian BNSP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan / dipublikasikan dalam
majalah / jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan / dipublikasikan dalam
majalah / jurnal ilmiah tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan / dipublikasikan dalam
majalah / jurnal ilmiah tingkat kabupaten / kota
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan
di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional
2) Membuat artikel ilmiah populer di bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat provinsi (koran daerah)
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi / tingkat
provinsi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat lokal (kabupaten, / kota / sekolah / madrasah
dst)
3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan dan
pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat / buku pendidikan per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BNSP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit tetapi belum ber
ISBN
b. Membuat modul / diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat provinsi dengan pengesahan dari dinas
pendidikan provinsi
2) Digunakan di tingkat kota / kabupaten dengan pengesahan
dari dinas pendidikan kota / kabupaten
3) Digunakan di tingkat sekolah / madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber
ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala
sekolah / madrasaf tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH - - - - - -

C. Melaksanakan karya inovatif


1. Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3. Membuat / modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4. Mengikuti pengembangan penyusunan standar, pedoman, soal dan
sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan penyusunan standar / pedoman / soal dan
sejenisnya pada tingkat nasional
b. Mengikuti kegiatan penyusunan standar / pedoman / soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH - - - - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 588.469 57.641 646.110 - - -

II. UNSUR PENUNJANG TUGAS GURU 10.100 - 10.100


A. Memperoleh gelar / ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya

1. Memperoleh gelar / ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang


diampunya
a. Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a. Membimbing siswa dalam pratik kerja nyata / praktik industri /
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah
2) Nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1) Pengurus aktif - 1.000 1.000
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif - 0.750 0.750
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor / pelatih / instruktur

C. Perolehan penghargaan / tanda jasa


1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Sataya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.100 1.750 11.850 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 598.569 59.391 657.960 - - -

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tambahan dan atau
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah / madrasah
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL


1. Jatinom, 31 Desember 2019
2. Koordinator Penilai
3. Korwil Pend Kec Jatinom
4.
5.
6.
7. SUTARLAN, M.Pd
8. NIP. 19601227 198201 1 004
9.
V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1.
2.
3.
4. .
5. NIP.
6.
7.
8.
9. .
NIP.

VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI


1.
2.
3.
4. ……………………………., …………………….
5. Ketua Tim penilai
6.
7.
8.
9. .
NIP.
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SRI SUNARTI, S.Pd
NIP : 1964091119880620002
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/A
Jabatan : Pengawas SD
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa :
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
NUPTK : 9535739642200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a, 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN 1 Socokangsi, Jatinom, Klaten

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:


HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil 1.859 Baik
pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)


1. Kepala Sekolah 55.781 Baik
2.
3.
Jumlah 57.641

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 31 Desember 2019


Pengawas SD

SRI SUNARTI, S.Pd


NIP. 1964091119880620002
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SRI SUNARTI, S.Pd
NIP : 1964091119880620002
NUPTK : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/A
Jabatan : Pengawas SD
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa :
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
NUPTK : 9535739642200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a, 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN 1 Socokangsi, Jatinom, Klaten

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut: :


Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a.
b.
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
Jumlah

Jumlah - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 31 Desember 2019


Pengawas SD

SRI SUNARTI, S.Pd


NIP. 1964091119880620002
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SRI SUNARTI, S.Pd
NIP : 1964091119880620002
NUPTK : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/A
Jabatan : Pengawas SD
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Menyatakan bahwa :
Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.
NIP : 19610203 198304 1 004
NUPTK : 9535739642200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a, 1 April 2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : Korwil Pend Kec Jatinom

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :


Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengurus aktif PGRI 1 Jan - 31 Des 2019 - 1 1.000 1.000 SK Kepengurusan
Surat Keterangan

2 Anggota aktif Pramuka 1 Jan - 31 Des 2019 - 1 0.750 0.750 Surat Keterangan

Jumlah 2 1.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Klaten, 31 Desember 2019


Pengawas SD

SRI SUNARTI, S.Pd


NIP. 1964091119880620002
BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
TANGGAL PENILAIAN : 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2018

Nama : SAWARTA, A.Ma.Pd.


NIP : 19610203 198304 1 004
Tempat dan Tanggal Lahir : c.0660997
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-II Penjasorkes
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a, 1 April 2007
Jabatan / TMT : Guru Madya, 1 April 2007

Permenpan No.14 Tahun 2010 Angka Permenpan No.14 Tahun 2010 Angka
Periode : s.d. 31 Desember 2016 Kredit Periode : 1 Januari s.d. 31 Desember 2017 Kredit
UNSUR UTAMA : UNSUR UTAMA :
1. Pendidikan 1. Pendidikan
A. Pendidikan memperoleh ijazah 100.000 A. Pendidikan memperoleh ijazah
B. Diklat Prajabatan B. Diklat Prajabatan

2. Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu 2. Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran 477.469 A. Melaksanakan proses pembelajaran 57.641
B. Melaksanakan proses bimbingan B. Melaksanakan proses bimbingan
C. C.
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi kuliah fungsi kuliah

3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan


A. Melaksanakan pengembangan diri 11.000 A. Melaksanakan pengembangan diri -
B. Melaksanakan publikasi ilmiah B. Melaksanakan publikasi ilmiah
C. Melaksanakan karya inovatif C. Melaksanakan karya inovatif

Jumlah Unsur Utama 588.469 Jumlah Unsur Utama 57.641

UNSUR PENUNJANG : UNSUR PENUNJANG :


A. Memperoleh ijazah yang tidak sesuai dengan A. Memperoleh ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya bidang yang diampunya
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru guru
10.100 1.750
C. Memperoleh penghargaan / tanda jasa C. Memperoleh penghargaan / tanda jasa

Jumlah Unsur Penunjang 10.100 Jumlah Unsur Penunjang 1.750

Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 598.569 Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 59.391

Penilai,

……………………………………….
NIP. …………………………………
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR : ………………………………………..

Instansi : Korwil Pend Kec Jatinom Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s.d. 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a SAWARTA, A.Ma.Pd.
2 N I P 19610203 198304 1 004
3 NUPTK 9535739642200002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai c.0660997
5 Tempat dan Tanggal Lahir Klaten, 3 Februari 1961
6 Jenis Kelamin Laki- Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya D-II Penjasorkes
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a, 1 April 2007
9 Jabatan Guru Madya
Lama 30 Tahun 9 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 31 Tahun 9 Bulan
11 Unit kerja SDN 1 Socokangsi, Jatinom, Klaten
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 100.000 0 100.000
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
1) Melaksanakan proses pembelajaran 477.469 57.641 535.110
2) Melaksanakan proses bimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 11.000 0.000 11.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 588.469 57.641 646.109625
2 UNSUR PENUNJANG
A. Memperoleh ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 10.100 1.750 11.850
C. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.100 1.750 11.85
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 598.569 59.391 657.959625
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN /PANGKAT /tmt

Asli disampaikan dengan hormat kepada: Ditetapkan di : ………………………….


Kepala BKN dan Kanreg BKN dan Pada tanggal : …………………………..
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan; …………………………………………….
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian NIP.
Kepegawaian instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.