LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER

BULAN : JANUARI s/d BULAN : JUNI TAHUN : 2019

N A M A: KADEK EVIYANTI OKTARINI,A.Md PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA MUDA / IIIA

N I P : 19841004 201001 2 023 UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG
JABATAN : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

B U L A N
NO BUTIR KEGIATAN Jan Peb Maret April Mei Juni JMLH KET
Juli Agust Sept Okt Nop Des

I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
2 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a.Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
b.Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan Farmasi
1.Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2.Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1.572 1.629 1.707 1.8 1.734 1.83 10.27
- Merekapitulasi data-data
3.Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
4.Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5.Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.048
6.Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi acara 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.048
 B U L A N
NO BUTIR KEGIATAN Jan Peb Maret April Mei Juni JMLH KET
Juli Agust Sept Okt Nop Des
7.Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.048
8.Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data
- Melaksanakan penghapusan
9.Penyusunan laporan kegiatan pengolahan
perbekalan farmasi 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.24
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1.Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung harga
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 0.262 0.2715 0.2845 0.300 0.289 0.305 1.712
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2.Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.078
D. Pengabdian Masyarakat
1.Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2.Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3.Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
12.446

Bajera ,30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.

NIP. 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
Nomor . : 800/ / Pusk.Sel /2019

Masa Penilaian Tgl. 1 JANUARI s/d

Tgl. 30 JUNI 2019

I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a : KADEK EVIYANTI OKTARINI,A.Md

2 N I P : 19841004 201001 2 023
3 Nomor Seri KARPEG : Q 293756
4 Tempat dan Tanggal Lahir : BALER BALE AGUNG,4 OKTOBER 1984
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan yang telah diperhitungkan
6 :
angka kreditnya D III FARMASI
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR Tk. I / IId /1 April 2014
8 Jabatan Asisten Apoteker : PELAKSANA
Lama : 06 Tahun 03 Bulan
9 Masa kerja Golongan Ruang
Baru : 06 Tahun 09 Bulan
10 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA
1.a PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.a PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/
acuan
b. Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 10.27
- Merekapitulasi data-data
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi yang
merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan
dan bahan-bahan untuk kegiatan
produksi
- Menimbang dan atau mengukur
bahan baku
- Mengemas obat dan memberi
etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan
dan bahan-bahan untuk kegiatan
produksi
- Menimbang dan atau mengukur
bahan baku
- Mengemas obat dan memberi
etiket
4. Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan
mendistribusikannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa
perbekalan farmasi 0,048
6. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 0,048
acara
7. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan 0,048
farmasi
8. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat
daftar usulan/data-data
- Melaksanakan penghapusan
 -3-
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9. Penyusunan laporan kegiatan
pengolahan perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan 0,24
pengelolaan perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung
harga obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 1.712
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk
tiap kali pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
(Total Parenteral Nutrition)
- Menyiapkan komponen-komponen
TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen
sediaan IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi
klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi 0,078
klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarana Pelayanan
Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang
mempunyai resiko tinggi/konflik dan
atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang
mempunyai resiko tinggi/konflik dan
atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan
perbekalan farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan
perbekalan farmasi dan atau
dokumennya
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang
kefarmasian/kesehatan
1. Karya tulis/kaarya ilmiah hasil penelitian,
pengujian,survei atau evaluasi di bidang
kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
 -4-
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengujian,survei atau evaluasi di bidang
kefarmasian/kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang kefarmasian/kesehatan yang
tidak dipublikasikan :
a.Dalam bentuk buku
b.Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kefarmasian / kesehatan yang disebar
luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kefarmasian /
kesehatan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kefarmasian /
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau
bahan lainnya di bidang kefarmasian /
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat di dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman / petunjuk
pelaksanaan/teknis di bidang pelayanan
kefarmasian/kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk
pelaksanaan/teknis di bidang pelayanan
kefarmasian/kesehatan
D. Menemukan atau mengembangkan tekno-
logi tepat guna di bidang kefarmasian
Menemukan atau mengembangkan
teknologi tepat guna di bidang
kefarmasian
E. Merumuskan sistem pelayanan
kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan
kefarmasian yang mengandung nilai-nilai
pembaharuan
 -5-
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Merumuskan sistem pelayanan
kefarmasian yang mengandung nilai-nilai
penyempurnaan atau perbaikan
F. Melakukan penyuluhan di bidang
Melakukan penyuluhan di bidang
kefarmasian/kesehatan
Jumlah Unsur Utama 12.446
II PENUNJANG
A. Mengajar / melatih / membimbing yang
berkaitan dengan bidang kefarmasian/
kesehatan
Tugas mengajar/melatih/membimbing
yang berkaitan dengan bidang
kefarmasian/keshatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di
bidang kefarmasian / kesehatan
1. Seminar / lokakarya atau simposium dll,
sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai
delegasi ilmiah , sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan
Terapi ( KFT ) atau kepanitiaan lainnya
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan
Terapi ( KFT ) atau kepanitiaan lainnya
D. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Asisten Apoteker
1. Tingkat nasional/internasional, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
E. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka
Kredit Jabatan Fungsional Asisten
Apoteker
1. Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris
2. Anggota
F. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh ijazah/gelar di bidang
kesehatan
a. Sarjana muda/Diploma II (D-II)/
Diploma III (D-III)
b. Strata 1 (S-1)/Diploma IV (D-IV)
c. Gelar kehormatan akademis
2. Memperoleh ijazah/gelar di luar bidang
kesehatan
a. Sarjana muda/Diploma II (D-II)/
Diploma III (D-III)
b. Strata 1 (S-1)/Diploma IV (D-IV)
c. Gelar kehormatan akademis
G. Memperoleh piagam kehormatan/
penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karyasatya :
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
Jumlah Unsur Penunjang 0
JUMLAH UNSUR UTAMA & PENUNJANG 12.446
 -6-

III . LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1 . PAK periode Januari s/d Juni 2018

2 . Rekap Laporan Kegiatan Harian

3 . Laporan Kegiatan Bulanan Bajera,30 Juni 2019

Pejabat Pengusul
4 . …………………………………………

5 . …………………………………………
dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.
NIP. 19750615 201001 1 009

IV . Catatan/ Pendapat Tim Penilai

……….., Tanggal …………

Ketua Tim Penilai

………………………………..
NIP .

V . Catatan Pejabat Penilai

……….., Tanggal …………

Pejabat Penilai

………………………………..
NIP .
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
BULAN : JANUARI TAHUN : 2019
N A M A : KADEK EVIYANTI OKTARINI, A.Md PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda/ III a
N I P : 19841004 201001 2 023 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Selemadeg
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 25 30 25 23 30 25 23 23 25 12 25 19 20 25 22 28 23 13 12 12 15 25 12 19 13 524 1.572
- Merekapitulasi data-data
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
 -2-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
6. Penyimpanan
- Menyipan perbekalan farmasi acara 1 1 1 1 4 0.008
7. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
8. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data -data
- Melaksanakan penghapusan
9. Penyusunan laporan kegiatan pengolahan perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 0.04
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 25 30 25 23 30 25 23 23 25 12 25 19 20 25 22 28 23 13 12 12 15 25 12 19 13 524 0.262
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total ( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 1 1 0.013
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
 -3-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/
konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
dokumennya

Bajera , 31 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Asisten Apoteker yang bersangkutan

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M. Kadek Eviyanti Oktarini, A.Md

NIP. 19750615 201001 1 009 NIP.19841004 201001 2 023
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2019
N A M A : KADEK EVIYANTI OKTARINI, A.Md PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda/ III a
N I P : 19841004 201001 2 023 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Selemadeg
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 23 32 30 24 31 32 25 23 25 29 31 32 35 15 12 32 22 35 25 18 12 543 1.629
- Merekapitulasi data-data
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
 -2-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
6. Penyimpanan
- Menyipan perbekalan farmasi acara 1 1 1 1 4 0.008
7. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
8. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data -data
- Melaksanakan penghapusan
9. Penyusunan laporan kegiatan pengolahan perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 0.04
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 23 32 30 24 31 32 25 23 25 29 31 32 35 15 12 32 22 35 25 18 12 543 0.27
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total ( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 1 1 0.013
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
 -3-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/
konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
dokumennya

Bajera , 28 Pebruari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Asisten Apoteker yang bersangkutan

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M. Kadek Eviyanti Oktarini, A.Md

NIP. 19750615 201001 1 009 NIP.19841004 201001 2 023
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
BULAN : MARET TAHUN : 2019
N A M A : KADEK EVIYANTI OKTARINI, A.Md PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda/ III a
N I P : 19841004 201001 2 023 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Selemadeg
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 23 22 12 35 35 39 25 15 12 15 35 22 23 35 18 22 30 19 22 29 30 21 30 569 1.707
- Merekapitulasi data-data
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
 -2-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
6. Penyimpanan
- Menyipan perbekalan farmasi acara 1 1 1 1 4 0.008
7. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
8. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data -data
- Melaksanakan penghapusan
9. Penyusunan laporan kegiatan pengolahan perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 0.04
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 23 22 12 35 35 39 25 15 12 15 35 22 23 35 18 22 30 19 22 29 30 21 30 569 0.2845
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total ( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 11 0.013
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
 3. Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/
konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
dokumennya

Bajera , 31 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Asisten Apoteker yang bersangkutan

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M. Kadek Eviyanti Oktarini, A.Md

NIP. 19750615 201001 1 009 NIP.19841004 201001 2 023
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
BULAN : APRIL TAHUN : 2019
N A M A : KADEK EVIYANTI OKTARINI, A.Md PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda/ III a
N I P : 19841004 201001 2 023 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Selemadeg
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 14 25 28 32 12 24 25 22 23 25 32 35 32 25 12 12 22 25 32 25 31 30 29 28 600 1.8
- Merekapitulasi data-data
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
 -2-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
6. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi acara 1 1 1 1 4 0.008
7. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
8. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data -data
- Melaksanakan penghapusan
9. Penyusunan laporan kegiatan pengolahan perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 0.04
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 14 25 28 32 12 24 25 22 23 25 32 35 32 25 12 12 22 25 32 25 31 30 29 28 600 0.3
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total ( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 1 1 0.013
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
-3-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/
konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
dokumennya

Bajera , 30 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Asisten Apoteker yang bersangkutan

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M. Kadek Eviyanti Oktarini, A.Md

NIP. 19750615 201001 1 009 NIP.19841004 201001 2 023
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
BULAN : MEI TAHUN : 2019
N A M A : KADEK EVIYANTI OKTARINI, A.Md PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III a
N I P : 19841004 201001 2 023 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Selemadeg
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 20 30 21 23 29 32 21 30 21 22 20 32 22 21 36 24 21 31 31 13 26 29 23 578 1.734
- Merekapitulasi data-data
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
 -2-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
6. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi acara 1 1 1 1 4 0.008
7. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
8. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data -data
- Melaksanakan penghapusan
9. Penyusunan laporan kegiatan pengolahan perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 0.04
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 20 30 21 23 29 32 21 30 21 22 20 32 22 21 36 24 21 31 31 13 26 29 23 578 0.289
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total ( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 1 1 0.013
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
 -3-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/
konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
dokumennya

Bajera , 31 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Asisten Apoteker yang bersangkutan

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M. Kadek Eviyanti Oktarini, A.Md

NIP. 19750615 201001 1 009 NIP.19841004 201001 2 023
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
BULAN : JUNI TAHUN : 2019
N A M A : KADEK EVIYANTI OKTARINI, A.Md PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda/ III a
N I P : 19841004 201001 2 023 UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Selemadeg
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 30 32 30 32 34 25 22 23 20 35 29 24 35 29 26 28 39 27 34 12 14 30 610 1.83
- Merekapitulasi data-data
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
merupakan program pemerintah
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
 -2-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
6. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi acara 1 1 1 1 4 0.008
7. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 1 1 1 1 4 0.008
8. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data -data
- Melaksanakan penghapusan
9. Penyusunan laporan kegiatan pengolahan perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 0.04
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 30 32 30 32 34 25 22 23 20 35 29 24 35 29 26 28 39 27 34 12 14 30 610 0.305
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total ( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 1 1 0.013
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
 -3-
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JMLH. KET.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/
konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
dokumennya

Bajera ,30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Asisten Apoteker yang bersangkutan

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M. Kadek Eviyanti Oktarini, A.Md

NIP. 19750615 201001 1 009 NIP.19841004 201001 2 023
 LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.
NIP : 19750615 201001 1 009
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I/ IIId / 1 April 2018
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Menyatakan bahwa :
Nama : Kadek Eviyanti Oktarini , A.Md
NIP : 19841004 201001 2 023
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI

NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
2 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a.Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
b.Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1.Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2.Perencanaan 1 -31 jan 2019 0.003 524 1.572
- Mengumpulkan data-data
- Merekapitulasi data-data
3.Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program pemerintah
 -2-
1 2 3 4 5 6 7
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
4.Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5.Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan 2,16,21,30 jan 20 0.002 4 0.008
farmasi
6.Penyimpanan 2,16,21,30 jan 20 0.002 4 0.008
- Menyimpan perbekalan farmasi acara
7.Pendistribusian 2,16,21,30 jan 20 0.002 4 0.008
- Mendistribusikan perbekalan farmasi
8.Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data
- Melaksanakan penghapusan
9.Penyusunan laporan kegiatan pengolahan
perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan 31-Jan-19 0.04 1 0.04
perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1.Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung harga
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 1 -31 jan 2019 0.0005 524 0.262
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2.Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 31-Jan-19 0.013 1 0.013
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1.Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2.Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3.Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
1.911

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajera, 31 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.

NIP. 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.
NIP : 19750615 201001 1 009
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I/ IIId / 1 April 2018
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Menyatakan bahwa :
Nama : Kadek Eviyanti Oktarini , A.Md
NIP : 19841004 201001 2 023
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI

NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
2 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a.Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
b.Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1.Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2.Perencanaan 1-28 Peb 2019 0.003 543 1.629
- Mengumpulkan data-data
- Merekapitulasi data-data
3.Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program pemerintah
 -2-
1 2 3 4 5 6 7
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
4.Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5.Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan 6,12,18,28 Pe 0.002 4 0.008
farmasi
6.Penyimpanan 0.002 4 0.008
- Menyimpan perbekalan farmasi acara 6,12,18,28 Peb
7.Pendistribusian 0.002 4 0.008
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 6,12,18,28 Peb
8.Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data
- Melaksanakan penghapusan
9.Penyusunan laporan kegiatan pengolahan
perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan 28 Peb 2019 0.04 1 0.04
perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1.Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung harga
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 1-28 Peb 2019 0.0005 543 0.2715
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2.Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 28 Peb 2019 0.013 1 0.013
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1.Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2.Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3.Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
1.978

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajera, 28 Pebruari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah bagus Juniada,M.M.

NIP. 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.
NIP : 19750615 201001 1 009
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I/ IIId / 1 April 2018
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Menyatakan bahwa :
Nama : Kadek Eviyanti Oktarini , A.Md
NIP : 19841004 201001 2 023
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI

NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
2 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a.Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
b.Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1.Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2.Perencanaan 1-31 maret 0.003 569 1.707
- Mengumpulkan data-data
- Merekapitulasi data-data
3.Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program pemerintah
 -2-
1 2 3 4 5 6 7
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
4.Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5.Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan 6,18,25,30 mar 0.002 4 0.008
farmasi
6.Penyimpanan 6,18,25,30 mar 0.002 4 0.008
- Menyimpan perbekalan farmasi acara
7.Pendistribusian 6,18,25,30 mar 0.002 4 0.008
- Mendistribusikan perbekalan farmasi
8.Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data
- Melaksanakan penghapusan
9.Penyusunan laporan kegiatan pengolahan
perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan 31-Mar-19 0.04 1 0.04
perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1.Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung harga
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 1-31 maret 0.0005 569 0.2845
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2.Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 31-Mar-19 0.013 1 0.013
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1.Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2.Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3.Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
2.069

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajera, 31 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah bagus Juniada,M.M.

NIP. 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.
NIP : 19750615 201001 1 009
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I/ IIId / 1 April 2018
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Menyatakan bahwa :
Nama : Kadek Eviyanti Oktarini , A.Md
NIP : 19841004 201001 2 023
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI

NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
2 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a.Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
b.Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1.Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2.Perencanaan 1-30 april 0.003 600 1.8
- Mengumpulkan data-data
- Merekapitulasi data-data
3.Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program pemerintah
 -2-
1 2 3 4 5 6 7
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
4.Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5.Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan 8,18,23,29 apri 0.002 4 0.008
farmasi
6.Penyimpanan 8,18,23,29 apri 0.002 4 0.008
- Menyimpan perbekalan farmasi acara
7.Pendistribusian 8,18,23,29 apri 0.002 4 0.008
- Mendistribusikan perbekalan farmasi
8.Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data
- Melaksanakan penghapusan
9.Penyusunan laporan kegiatan pengolahan
perbekalan farmasi 30-Apr 0.04 1 0.04
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1.Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung harga
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 1-30 april 0.0005 600 0.3
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2.Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 30-Apr 0.013 1 0.013
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1.Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2.Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3.Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
2.177

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajera, 30 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah bagus Juniada,M.M.

NIP. 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.
NIP : 19750615 201001 1 009
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I/ IIId / 1 April 2018
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Menyatakan bahwa :
Nama : Kadek Eviyanti Oktarini , A.Md
NIP : 19841004 201001 2 023
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI

NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
2 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a.Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
b.Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1.Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2.Perencanaan 1-31 Mei 0.003 578 1.734
- Mengumpulkan data-data
- Merekapitulasi data-data
3.Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program pemerintah
 -2-
1 2 3 4 5 6 7
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
4.Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5.Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan 4,13,22,31 mei 0.002 4 0.008
farmasi
6.Penyimpanan 4,13,22,31 mei 0.002 4 0.008
- Menyimpan perbekalan farmasi acara
7.Pendistribusian 4,13,22,31 mei 0.002 4 0.008
- Mendistribusikan perbekalan farmasi
8.Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data
- Melaksanakan penghapusan
9.Penyusunan laporan kegiatan pengolahan
perbekalan farmasi 31-May 0.04 1 0.04
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1.Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung harga
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 1-31 Mei 0.0005 578 0.289
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2.Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 31-May 0.013 1 0.013
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1.Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2.Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3.Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
2.100

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajera, 31 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah bagus Juniada,M.M.

NIP. 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada,M.M.
NIP : 19750615 201001 1 009
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I/ IIId / 1 April 2018
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Menyatakan bahwa :
Nama : Kadek Eviyanti Oktarini , A.Md
NIP : 19841004 201001 2 023
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI

NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah & memperoleh
ijazah atau gelar
1. Diploma III (D-III) farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA)
/Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di
bidang penyiapan kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan atau Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
prajabatan Golongan II
2 PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
a.Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
b.Memilah-milah, mengelompokkan
dan mengkompilasi data-data
B. Penyiapan Pengolahan Perbekalan
Farmasi
1.Pemilihan
- Merekapitulasi data-data
2.Perencanaan 1-30 juni 2019 0.003 610 1.83
- Mengumpulkan data-data
- Merekapitulasi data-data
3.Pengadaan
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan
perbekalan farmasi
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program pemerintah
 -2-
1 2 3 4 5 6 7
c. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
- Menyiapkan ruangan,peralatan,dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
4.Sterilisasi sentral
- Menyiapkan bahan/alat
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
5.Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan 7,15,22,28 juni 0.002 4 0.008
farmasi
6.Penyimpanan 7,15,22,28 juni 0.002 4 0.008
- Menyimpan perbekalan farmasi acara
7.Pendistribusian 7,15,22,28 juni 0.002 4 0.008
- Mendistribusikan perbekalan farmasi
8.Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data
- Melaksanakan penghapusan
9.Penyusunan laporan kegiatan pengolahan
perbekalan farmasi 30-Jun 0.04 1 0.04
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1.Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung harga
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 1-30 juni 2019 0.0005 610 0.305
b. Dosis Unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
- Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
( Total Parenteral Nutrition )
- Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena ( IV )
- Menyiapkan komponen-komponen sedian IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2.Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 30-Jun 0.013 1 0.013
- Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1.Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/
Bencana Alam
2.Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3.Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai
resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan
farmasi dan atau dokumennya
2.212

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajera,30 Juni 2019

KepalaUPTD Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah bagus Juniada,M.M.

NIP. 19750615 201001 1 009