PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL. TWK. HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

Banda Aceh, 11 Desember 2019

Nomor : 445 / /PKA/2019 Kepada Yth :

Lampiran : Direktur Rumah Sakit Kesdam
Perihal : Permohonan Data di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus kematian bayi di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kuta
Alam, dengan ini kami mohon data rekam medik atas nama pasien :
Nama : Risa Wahyuni
Tanggal lahir : 24 Juni 1994
Alamat : Jl. Perdamaian Lr. Selamat No. 6 B Kp. Laksana Kota Banda Aceh

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam
Kota Banda Aceh

dr. Prita Amelia Siregar

NIP. 196203212001122 001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL. TWK. HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

Banda Aceh, 15 Agustus 2018

Nomor : 445 / /PKA/2018 Kepada Yth :

Lampiran : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Perihal : Permohonan Data di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus kematian bayi di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kuta Alam
dan untuk keperluan Surat Kematian, dengan ini kami mohon data rekam medik atas nama
pasien :
Nama : Arresha Talia
Tanggal lahir : 20 Maret 2018
Alamat : Barak 17 Asrama TNI-AD Kuta Alam Banda Aceh

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam
Kota Banda Aceh

dr. Prita Amelia Siregar

NIP. 196203212001122 001