MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com
A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : ………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : ………………………………………
Jumlah Anak : ............................................................
Agama/Suku : .............................................................
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang Digunakan : Indonesia.
Daerah.
Asing
Pendidikan : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat Rumah : ...............................................................
B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk :
- Saat Pengkajian :
C. KEADAAN UMUM
I. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Tak Bereaksi / Baring Lemah / Duduk / Aktif / Gelisah / Posisi
Tubuh ........................../ Pucat / Cyanosis / Sesak Napas
Penggunaan Alat Medik: ...............................................
Lain-lain : ..................................................
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Alasan masuk ruma sakit / keluhan
Factor pencetus
Lamanya keluhan
Mendadak
DOSIS
JENIS OBAT DOSIS FREKUENSI
SEBELUMNYA
2
II. TANDA – TANDA VITAL :
a. Kesadaran
- Kualitatif : Compos Mentis Somnolens
Apatis Stupor
Koma
- Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik ...... jumlah
Respon Bicara ......
Respon Membuka Mata ......
Kesimpulan :.......................................................................
- flapping tremor / asterixis : Positif Negatif
b. Tekanan darah ......................... mmHg
c. Suhu ............°C Oral Axillar Rectal
d. Nadi ............
e. Pernapasan : frekuensi ............x / menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut
III.PENGUKURAN :
a. Lingkar Lengan Atas : ..................cm
b. Lipat Kulit Trisep : ..................cm
c. Tinggi Badan : ..................cm Berat Badan :..........kg
d. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): kg/m2
e. Kesimpulan : ..............................................................................
f. Catatan : ..............................................................................
GENOGRAM :
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a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
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o Keadaan Setelah Sakit :
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b. Data Objektif
o Observasi
- Kebersihan rambut : .............................................................................
- Kulit kepala : .............................................................................
- Kebersihan kulit : .............................................................................
- Higiene rongga mulut : .............................................................................
- Kebersihan genitalia : .............................................................................
- Kebersihan anus : ..............................................................................
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar
Spider neavi Negatif Positif
Uremik Frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif, lokasi
Icterik Negatif Positif
Tanda-tanda radang ................................................................
- Lesi : .....................................................................................
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :
o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5
- Prolapsus recti : Negatif Positif
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :
o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
6
Batas paru-hepar : .........................................................
Kesimpulan : .........................................................
4. Auskultasi : Suara napas : ...........................
Suara ucapan : ............................
Suara tambahan : ...........................
Jantung
1. Inspeksi : Ictrus cordis : ....................................
Klien menggunakan alat pacu jantun : Negatif Positif
2. Palpasi : Ictrus cordis : ...................................
Thrill : Negatif Positif
o Terapi :
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V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
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o Keadaan Setelah Sakit :
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b. Data Objektif
o Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif
o Terapi :
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o Terapi :
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IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
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o Keadaan Setelah Sakit :
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Data Objektif
o Observasi :
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o Pemeriksaan fisik
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o Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : lain-lain :
o Terapi
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