Nama : ..............................................................

Nomor RM : ..............................................................
Umur :....................thn/bln/hr L/P
Status : Menikah / Belum Menikah

ASESMEN PRA-ANASTESI/SEDASI

1. KEBIASAAN
Rokok : Y / T, Sebanyak: ........................ Konsumsi Alkohol : Y / T, Sebanyak: .............
Kopi/teh/soda : Y / T, Sebanyak: ........................ Olahraga rutin : Y / T, Sebanyak: ..............
2. RIWAYAT ALERGI
Alergi Obat : Y / T, Sebutkan: ........................ Alergi Lainnya : Makanan, Sebutkan : ................
Plester
Lainnya : .............................
3. KONSUMSI OBAT
Obat Dokter : Y / T, Sebutkan: ........................ Obat Herbal : Y / T, Sebutkan: ........................
4. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Kelainan Perdarahan : Y / T Permasalahan dalam Pembiusan : Y / T
Darah Tinggi :Y/T TBC :Y/T Lain-Lain : ..............................
Diabetes/ Gula :Y/T Jantung :Y/T
5. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Kelainan Perdarahan : Y / T
Gangguan pernafasan : Y / T
Riwayat penyakit
Darah Tinggi :Y/T Hepatitis :Y/T Lain-lain : Y / T
Diabetes/ Gula :Y/T Jantung :Y/T (sebutkan) : ............................
....
Sakit Maag :Y/T Anemia :Y/T
Riwayat Transfusi :Y/T
Riwayat Pemeriksaan HIV : Y / T Hasil : Positif Negatif
Riwayat Operasi :Y/T Jenis Operasi :
Aksesoris yang dipakai : Lensa Kontak Gigi Palsu Kacamata Alat bantu dengar
Riwayat Pembiusan : Lokal, Komplikasi/ reaksi : ...............................................................
Regional, Komplikasi/ reaksi : ..........................................................
Umum, Komplikasi/ reaksi : .............................................................
Tanggal terakhir pemeriksaan ke dokter : .............................. Dimana : .....................................
Bentuk penyakit dan jenis gangguan: .................................................................................................
6. KHUSUS PASIEN PEREMPUAN
Jumlah kehamilan: ...................... Jumlah Anak: .......................
7. KAJIAN SISTEM
Hilangnya Gigi : Y/T Denyut Jantung abnormal : Y/T
Masalah mobilisasi leher : Y/T Muntah : Y/T
Stroke : Y/T Susah kencing : Y/T
Batuk : Y/T Kejang : Y/T
Sesak Nafas : Y/T Sedang Hamil : Y/T
Sakit Dada : Y/T Obesitas : Y/T
Lain-lain : ....................................................................................................................................................
8. PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi : ....................... cm Berat : .............................. kg Tekanan darah : ........../............. mmHg
Suhu : ...........................0C

9. KEADAAN UMUM
Paru-paru : ............................................................................................................
Jantung : ............................................................................................................
Abdomen : ............................................................................................................
 Tulang Belakang : ............................................................................................................
Ekstremitas : ............................................................................................................
Neurologis ( bila dapat diperiksa) : ............................................................................................................
10. PENUNJANG MEDIS
Laboratorium : ............................................ EKG : ............................................
Rontgen : ............................................ Lain-Lain : .........................................................
DIAGNOSIS KLASIFIKASI ASA
1.  ASA 1 Pasien normal yang sehat
2.  ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3.  ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4.  ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang
mengancam jiwa
11. KEMUNGKINAN PENYULIT ANASTESI-SEDASI

12. RENCANA TINDAKAN ANASTESI SEDASI

LANJUT UNTUK TINDAKAN ANASTESI TUNDA TINDAKAN ANASTESI
SEDASI
Teknik Anastesi-Sedasi Alasan Tunda :........................................................
Anastesi Umum/ GA ..................................................................................
Anastesi Regional Tindak Lanjut : .....................................................
 Spinal ..................................................................................
 Epidural
 Blok Perifer
Sedasi : Ringan / Sedang / Dalam

13. RENCANA PERAWATAN PANCA ANASTESI

 Rawat Inap Ruangan: ...............................................................
 Rawat Jalan
 Isolasi
 ICU
 HCU
 Lain-Lain
Karawang,............................... 20......
Dokter Anastesi

(......................................................)