Anda di halaman 1dari 5

Nama : Ruru Indrawati

NIM : 201910401011057
Kelompok : S-32

MR (Morning Report)

PLANNING
SUMMARY CLUE AND PROBLEM INITIAL
OF DATA BASE CUE LIST Diagnosis DIAGNO
THERAPY MONITORING EDUCATION
SIS
Identitas Pasien : -Nn D, 28 tahun 1. anemia 1.1 AIHA 1.Bilirubin -O2 4 lpm -Keluhan pasien -Menjelaskan kepada
Nama : Nn D -letargi hemolitik 1.2 Anemia total, direk -Infus NS 20 -TTV pasien dan keluarga
Umur : 28 tahun -sesak hemolitik non 2. tpm -ikterik tentang penyakit yang
Jenis kelamin : Perempuan -warna BAK imun retikulosit -Santagesik 3x1 -DL diderita
ampul
Alamat : Proppo seperti teh 3 USG
-Omeprazol 3x2
Pekerjaan : Guru -pansitopenia abdomen - Menjelaskan
C
-ikterus 4. HDT -terapi lain pemeriksaan penunjang
Anamnesis -anemia 5.. BMA menunggu hasil yang akan dilakukan
Keluhan utama: Nyeri ulu hati -splenomegali 6. Comb lab untuk menegakkan
RPS : -dyspneu Test diagnosis
- Nyeri ulu hati sejak 2 bulan 7. ANA
yang lalu, memberat sejak 1 test -Menjelaskan kepada
hari yang lalu nyeri terus pasien tentang prognosis
menerus, nyeri seperti ditusuk- dan komplikasi yang
tusuk, pasien merasa ada 1.1 due to dapat terjadi
benjolan diperutnya Nn D, 28 tahun -anemia number 1
-pasien juga merasa lemas, -anemia makrositik 1.2 Anemia -Anjuran dalam
lemas tiba- tiba mendadak, normokrom, megaloblastik membatasi aktivitas berat
mual (-) muntah (-) makrositik 1.3 Anemia sehari-hari
-pasien juga merasa sesak, non
terus menerus, istirahat tetap megaloblastik
sesak
-BAK warna seperti teh Nn D, 28 tahun -anemia
-BAB dbn -pansitopenia aplastik

RPD
-sakit magh (+)

RPK
- disangkal

RPSOS
- pasien sehari – hari makan dan
minum banyak, sudah membatasi
makan yang pedas atau yg kecut

Pemeriksaan fisik
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Tanda Vital


GCS : 456
Tensi : 109/58
Nadi : 131x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36,6
SpO2 : 96 %

Status Generalis
Kepala/Leher
Kepala : dbn
- Mata : konjungtiva anemis (+)
ikterik (+)
- Telinga : dbn, discharge
- Hidung : deviasi septum (-),
discharge (-) darah
- Mulut : bibir pucat (+) typhoid
tongue (-) mulut kering (+),
sariawan (-), gusi berdarah (-)
- Leher : JVP normal, Perbesaran
KGB (-).

Thoraks
Pulmo
I : Normochest, pergerakan
dinding dada simetris, retraksi
subclavicula (+)
P: gerakan dinding dada simetris,
fremitus taktil dbn, Krepitasi (-),
ICS dbn,
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
Inspeksi : pulsasi Ictus cordis
tidak tampak
Palpasi : thrill tidak teraba, Ictus
cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal.
Auskultasi : S1S2tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : flat, frog shape (-), pulsasi
epigastrium (-) caput medusa (-),
spider nervi (-)
A : BU (+),
P : nyeri tekan epigastrium,
hipocondric sinistra, lumbal
sinistra,
umbilikal,hipogastrium,
inguinal dextra, inguinal sinitra
undulasi (-), H tidak teraba, Lien
teraba di garis shufner 5,
konsistensi keras, renal tidak
teraba
P : timpani, redup di shufnerr 1-
5 (pembesaran lien)
Murphy sign (-)
NKCVA (-)

Ekstremitas : akral hangat, pucat


kering, , edema (-) CRT< 2 detik.
Kuku : clubbing finger (+)

Pemeriksaan Penunjang
DL
HB : 3,3 g/dL
RBC: 1.01 jt
MCV : 114,9 fL
MCH : 32,7 pg
RDW – CV : 15,3 %
HCT :11,6%
WBC: 3,60 /uL
Trombosit : 78.000/uL
GDS : 113 mg/dL