Anda di halaman 1dari 3

KARTU SKRINING KESEHATAN TERINTEGRASI

FR PTM, KESEHATAN INDERA, KESEHATAN JIWA DAN DETEKSI KANKER

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Tanggal & Tempat Pemeriksaan :..................................... Tanggal & Tempat Pemeriksaan :.....................................
NIK :..................................... NIK :.....................................
Nama Pasien :..................................... Nama Pasien :.....................................
Tanggal Lahir /Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L/P) Tanggal Lahir /Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L/P)
Alamat :..................................... Alamat :.....................................
No.Telepon/HP :..................................... No.Telepon/HP :.....................................
Pendidikan Terakhir : 1.Tidak Sekolah 3.SLTA 5.Sarjana Pendidikan Terakhir : 1.Tidak Sekolah 3.SLTA 5.Sarjana
2.SD/SLTP 4.Diploma 6. Pascasarjana 2.SD/SLTP 4.Diploma 6. Pascasarjana
Pekerjaan :..................................... Pekerjaan :.....................................
Status Perkawinan : 1. Kawin 2.Belum Kawin 3. . . . . . . . . . . . . . Status Perkawinan : 1. Kawin 2.Belum Kawin 3. . . . . . . . . . . . . .
Golongan Darah : 1. A 2.B 3. AB 4. O Golongan Darah : 1. A 2.B 3. AB 4. O
Riwayat Pada Keluarga : 1. Diabetes 4. Jantung 7. Kolesterol Riwayat Pada Keluarga : 1. Diabetes 4. Jantung 7. Kolesterol
2. Hipertensi 5. Stroke 2. Hipertensi 5. Stroke
3. Asma 6. Kanker 3. Asma 6. Kanker
Riawayat Pada Diri Sendiri : 1. Diabetes 4. Jantung 7. Kolesterol Riawayat Pada Diri Sendiri : 1. Diabetes 4. Jantung 7. Kolesterol
2. Hipertensi 5. Stroke 2. Hipertensi 5. Stroke
3. Asma 6. Kanker 3. Asma 6. Kanker
Terpapar Asap Rokok : 1. Ya 2.Tidak Terpapar Asap Rokok : 1. Ya 2.Tidak
Aktivitas Fisik < 150 Menit/Minggu : 1. Ya 2.Tidak Aktivitas Fisik < 150 Menit/Minggu : 1. Ya 2.Tidak
Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/Hari : 1. Ya 2.Tidak Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/Hari : 1. Ya 2.Tidak
Konsumsi Gula >4 Sendok Makan / Hari : 1. Ya 2.Tidak Konsumsi Gula >4 Sendok Makan / Hari : 1. Ya 2.Tidak
Konsumsi Garam >1 Sendok Teh/ Hari : 1. Ya 2.Tidak Konsumsi Garam >1 Sendok Teh/ Hari : 1. Ya 2.Tidak
Konsumsi Lemak >5 Sendok Makan / Hari : 1. Ya 2.Tidak Konsumsi Lemak >5 Sendok Makan / Hari : 1. Ya 2.Tidak
Konsumsi Alkohol : 1. Ya 2.Tidak Konsumsi Alkohol : 1. Ya 2.Tidak
Berat Badan/Tinggi Badan : . . . . . . . Kg . . . . . . .cm IMT : . . . . . . . . . . Berat Badan/Tinggi Badan : . . . . . . . Kg . . . . . . .cm IMT : . . . . . . . . . .
Lingkar Perut : . . . . . . . . . . . . . . . . cm Lingkar Perut : . . . . . . . . . . . . . . . . cm
Tekanan Darah : . . . . . . . . . . . . . . . . mmHg (<140/90) Tekanan Darah : . . . . . . . . . . . . . . . . mmHg (<140/90)
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl (<200) Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl (<200)
Pemeriksaan Kolesterol Total : . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl (<190) Pemeriksaan Kolesterol Total : . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl (<190)
Hasil CO Analyzer : . . . . . . . . . . . . . . . . (≤6)
Hasil CO Analyzer : . . . . . . . . . . . . . . . . (≤6)

Keluhan Pada
1. Buram 4. Mata
Silau :
Kanan 7.Kiri
Mata Merah Keluhan Pada Mata :
2. Nyeri
Visus 5.
1. ≤ 3/60Sulit Membaca 1. ≤ 3/60
3. Berkabut 6. Sering Berair
2. ≥ 3/60 2. ≥ 3/60
1. Normal3. Lainnya: . . . .2. Tidak Normal . . . .
3. Lainnya:
Riwayat Operasi
1. Katarak 2. . . Mata
. . . . .: . . . . . 1. Encer 4. Padat Riwayat Operasi Mata :
2. Kental 5. Nanah
Lens 1. Normal 1. Normal
Tes Penglihatan 3. Bening Tes Penglihatan
a 2. Keruh 2. Keruh

1. Gejala GME 3. Gejala Penyalahgunaan


Napza
2. Gejala Psikosis 4. Gejala PTSD

Tes Pendengaran Tes Pendengaran Bandung, . . . . . . . . . . . . . . .


Pemeriksa
a. Tes Suara
1.:Positif a. Tes Suara :

b. Serumen2.: Negatif b. Serumen :

( )

Hasil Skrining SRQ : Hasil Skrining SRQ :

Khusus Perempuan Khusus Perempuan


Pemeriksaan IVA Pemeriksaan IVA

Bandung, . . . . . . . . . . . . . . .
Pemeriksa

Pemeriksaaan SADANIS :
( )
1. Buram 4. Silau
Kanan 7.Kiri
Mata Merah
2. Nyeri 1. ≤ 3/60
Visus 5. Sulit Membaca 1. ≤ 3/60
Konseling 6. Sering Berair
3. Berkabut
Topik 2.
: ≥ 3/60 2. ≥ 3/60
1. Normal3. Lainnya: . . . .2. Tidak Normal . . . .
3. Lainnya:
1. Katarak 2. . . . . . . . . . . . . 1. Encer 4. Padat
2. Kental 5. Nanah
Lens 1. Normal
Dirujuk : 1. Normal
3. Bening
a 1. Tidak
2. Keruh 2. Keruh
2. Ya, Ke . . . . . . . . . . . .
1. Gejala GME 3. Gejala Penyalahgunaan
Napza
2. Gejala Psikosis 4. Gejala PTSD

1. Positif

2. Negatif
Pemeriksaaan SADANIS :

Konseling
Topik :

Dirujuk :
1. Tidak
2. Ya, Ke . . . . . . . . . . . .