NAMA : ..................................................................
NIP : ..................................................................
INSTANSI : ..................................................................
TEMPAT /TGL LAHIR : ..................................................................
ALAMAT RUMAH : ..................................................................
NO.TELP/HP : ..................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.KESEHATAN NO.1 Kijang Kota, Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan Provinsi Kepulauan Riau
Email : rsud.bintan@yahoo.com TELP. ( 0771 ) 463512 - 463514 Kode Pos 29151
Dokter penguji tersendiri / tim penguji kesehatan / tim penguji khusus kesehatan pegawai negeri sipil dan
tenaga-tenaga yang bekerja pada negara.
Di : ..........................................................................................................................
No Pendaftaran : ..........................................................................................................................
Permintaan diajukan oleh : ..........................................................................................................................
Nomor : ....................................................Tanggal : ......................................................
Nama : ..........................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ..........................................................................................................................
Pangkat / golongan : ..........................................................................................................................
Alamat rumah : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Status perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda
Jumlah anak : ............(...................) Orang
Pendidikan : Ijazah tertinggi / terakhir .................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
............
Status kepegawaian : 1. Calon pegawai negeri sipil
2. Pegawai negeri sipil
3. Siswa / Mahasiswa
4. lain-lain. Jelaskan ........................................................................................
1. Keadaan kesehatan saat ini menderita suatu penyakit ?
a. YA / TIDAK
Bila YA, Jelaskan .........................................................................................................
b. Sanggupkah anada mengerjakan tugas lapanga ? ........................................................
Kencing manis
Sakit jiwa
Darah tinggi
Sebutkan semua pengujian kesehatan yang pernah anda jalani, badan yang menguji kesehatan
dan bagaimana hasilnya ?
Kijang , ....................................
Yang bersangkutan
.................................................
NIP.