PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL.KESEHATAN NO.1 Kijang Kota, Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan Provinsi Kepulauan Riau
Email : rsud.bintan@yahoo.com TELP. ( 0771 ) 463512 - 463514 Kode Pos 29151

PEMERIKSAAN KESEHATAN PEGAWAI

NAMA : ..................................................................
NIP : ..................................................................
INSTANSI : ..................................................................
TEMPAT /TGL LAHIR : ..................................................................
ALAMAT RUMAH : ..................................................................
NO.TELP/HP : ..................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.KESEHATAN NO.1 Kijang Kota, Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan Provinsi Kepulauan Riau
Email : rsud.bintan@yahoo.com TELP. ( 0771 ) 463512 - 463514 Kode Pos 29151

Dokter penguji tersendiri / tim penguji kesehatan / tim penguji khusus kesehatan pegawai negeri sipil dan
tenaga-tenaga yang bekerja pada negara.
Di : ..........................................................................................................................
No Pendaftaran : ..........................................................................................................................
Permintaan diajukan oleh : ..........................................................................................................................
Nomor : ....................................................Tanggal : ......................................................

Maksud Pengujian Kesehatan :

A. Pengankatan pegawai negeri sipil
B. Mendapatkan beasiswa
C. Menugaskan kembali setelah cuti panjang; dapat melanjutkan pekerjaan karna kesehatan terganggu
D. Lain-lain jelaskan ...................................................................................................................................

Nama : ..........................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ..........................................................................................................................
Pangkat / golongan : ..........................................................................................................................
Alamat rumah : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Status perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda
Jumlah anak : ............(...................) Orang
Pendidikan : Ijazah tertinggi / terakhir .................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
............
Status kepegawaian : 1. Calon pegawai negeri sipil
2. Pegawai negeri sipil
3. Siswa / Mahasiswa
4. lain-lain. Jelaskan ........................................................................................
1. Keadaan kesehatan saat ini menderita suatu penyakit ?
a. YA / TIDAK
Bila YA, Jelaskan .........................................................................................................
b. Sanggupkah anada mengerjakan tugas lapanga ? ........................................................

2. Riwayat kesehatan masa lalu.

a. Pernakah anda menderita suatu penyakit / beberapa penyakit ?
TBC : YA / TIDAK Sakit kuning / Hepatitits: YA / TIDAK
Radang paru-paru : YA / TIDAK Ginjal : YA / TIDAK
Asma / bengek : YA / TIDAK Batu ginjal : YA / TIDAK
Alergi : YA / TIDAK Kencing manis : YA / TIDAK
Rematik : YA / TIDAK Poliomyelitis : YA / TIDAK
Sakit jantung : YA / TIDAK Limpuh : YA / TIDAK
Darah tinggi : YA / TIDAK Gegar otak : YA / TIDAK
Maag / gastritis : YA / TIDAK Penyakit tulang : YA / TIDAK
Radang otak : YA / TIDAK Penyakit kelamin : YA / TIDAK
Keluhan lain : YA / TIDAK

b. Pernahkah anda dirawat di rumah sakit ? YA / TIDAK

Bila YA, untuk penyakit ..............................................................................................
Kapan dan berapa lama ? .............................................................................................
Tanggal : .......................Bulan : .........................................Tahun : ............................

c. Pernahkah anda mengalami operasi ?

Tonsil / amandel : YA / TIDAK
Usus buntu : YA / TIDAK
Kandungan : YA / TIDAK
Penyakit lain : YA / TIDAK

d. Lain-lain. Jelaskan .......................................................................................................

Khusus untuk wanita :
Apakah anda hamil ? : YA / TIDAK
Pernahkah anda keguguran : YA / TIDAK
Apakah anda haid : YA / TIDAK
Haid anda terakhir tanggal : YA / TIDAK
a) Bila YA, jelaskan .............................................................................................
b) Bila TIDAK, jelaskan ......................................................................................
 JENIS PENYAKIT HUBUNGAN KELUARGA BILA MENINGGAL USIA WAKTU MENINGGAL

Kencing manis
Sakit jiwa
Darah tinggi

Sebutkan semua pengujian kesehatan yang pernah anda jalani, badan yang menguji kesehatan
dan bagaimana hasilnya ?

DEMIKIAN KETERANGAN DIATAS SAYA BERIKAN SESUNGGUH NYA DAN BERSEDIA

BERTANGGUNG JAWAB BILA DIKEMUDIAN HARI KETERANGAN INI TIDAK BENAR.

Kijang , ....................................
Yang bersangkutan

.................................................
NIP.

* Berdasarkan PMK No. 143/MENKES/PERS/1977