Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


Alamat : Jalan Jendral Sudirman KM 5, Telp/Fax. (0564) 21120
S A N G G A U 78511
e-mail : disdik_sanggau@yahoo.com

BIODATA ATLET/PESERTA
KOSN/FLS2N SD DAN SMP SEDERAJAT
2020

A. CABOR : ………………………………………………………………………………………….........
B. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….........
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………….........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………….........
NIS : ………………………………………………………………………………………….........
Agama : ………………………………………………………………………………………….........
Kelas : ………………………………………………………………………………………….........
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………….........
C. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………………….........
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………….........
Kab.Sanggau Prov.Kalbar
Telp/HP: …………………………………………………………………………………..

Sanggau,……………………………….2020
Atlet/Peserta

Pas
Photo
3x4
(…………………………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jalan Jendral Sudirman KM 5, Telp/Fax. (0564) 21120
S A N G G A U 78511
e-mail : disdik_sanggau@yahoo.com

BIODATA PELATIH/PENDAMPING
KOSN/FLS2N SD DAN SMP SEDERAJAT
2020

A. CABOR : ………………………………………………………………………………………….........
B. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….........
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………….........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………….........
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………….........
Jabatan : ………………………………………………………………………………………….........
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………….........
C. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………………….........
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………….........
Kab.Sanggau Prov.Kalbar
Telp/HP: …………………………………………………………………………………..

Sanggau,……………………………….2020
Pelatih/Pendamping

Pas
Photo
3x4
(…………………………………………………………)

b. Persyaratan KOSN/ FLS2N SMP Sederajat


1. Juara terbaik dalam setiap tingkat pertandingan yang diikuti sesuai cabang olahraga dibuktikan dengan hasil seleksi dan surat keputusan (SK)
dari pejabat yang berwenang di Tingkat Kecamatan.
2. Kelahiran setelah tanggal 31 Desember 2005.
3. Peserta adalah siswa SMP/MTs Negeri/Swasta atau sederajat yang duduk di kelas VII dan VIII pada Tahun ajaran 2019/2020.
4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan terdaftar di Data Pokok Peserta Didik yang diperoleh dari Data Pokok Pendidikan
(Dapodik)
5. Hanya mengikuti satu cabang lomba
6. Foto copy STTB SD/MI dan menunjuk aslinya
7. Foto copy Raport dan menunjukkan Raport aslinya pada saat Skrining
8. Foto copy Akte Kelahiran dan menunjukkan aslinya pada saat Skrining
9. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 = 4 lembar pada saat Skrining

b. Persyaratan KOSN/ FLS2N SMP Sederajat


1. Juara terbaik dalam setiap tingkat pertandingan yang diikuti sesuai cabang olahraga dibuktikan dengan hasil seleksi dan surat keputusan (SK)
dari pejabat yang berwenang di Tingkat Kecamatan.
2. Kelahiran setelah tanggal 31 Desember 2005.
3. Peserta adalah siswa SMP/MTs Negeri/Swasta atau sederajat yang duduk di kelas VII dan VIII pada Tahun ajaran 2019/2020.
4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan terdaftar di Data Pokok Peserta Didik yang diperoleh dari Data Pokok Pendidikan
(Dapodik)
5. Hanya mengikuti satu cabang lomba
6. Foto copy STTB SD/MI dan menunjuk aslinya
7. Foto copy Raport dan menunjukkan Raport aslinya pada saat Skrining
8. Foto copy Akte Kelahiran dan menunjukkan aslinya pada saat Skrining
9. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 = 4 lembar pada saat Skrining

. Persyaratan KOSN/ FLS2N SMP Sederajat


1. Juara terbaik dalam setiap tingkat pertandingan yang diikuti sesuai cabang olahraga dibuktikan dengan hasil seleksi dan surat keputusan (SK)
dari pejabat yang berwenang di Tingkat Kecamatan.
2. Kelahiran setelah tanggal 31 Desember 2005.
3. Peserta adalah siswa SMP/MTs Negeri/Swasta atau sederajat yang duduk di kelas VII dan VIII pada Tahun ajaran 2019/2020.
4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan terdaftar di Data Pokok Peserta Didik yang diperoleh dari Data Pokok Pendidikan
(Dapodik)
5. Hanya mengikuti satu cabang lomba
6. Foto copy STTB SD/MI dan menunjuk aslinya
7. Foto copy Raport dan menunjukkan Raport aslinya pada saat Skrining
8. Foto copy Akte Kelahiran dan menunjukkan aslinya pada saat Skrining
9. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 = 4 lembar pada saat Skrining

. Persyaratan KOSN/ FLS2N SMP Sederajat


1. Juara terbaik dalam setiap tingkat pertandingan yang diikuti sesuai cabang olahraga dibuktikan dengan hasil seleksi dan surat keputusan (SK)
dari pejabat yang berwenang di Tingkat Kecamatan.
2. Kelahiran setelah tanggal 31 Desember 2005.
3. Peserta adalah siswa SMP/MTs Negeri/Swasta atau sederajat yang duduk di kelas VII dan VIII pada Tahun ajaran 2019/2020.
4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan terdaftar di Data Pokok Peserta Didik yang diperoleh dari Data Pokok Pendidikan
(Dapodik)
5. Hanya mengikuti satu cabang lomba
6. Foto copy STTB SD/MI dan menunjuk aslinya
7. Foto copy Raport dan menunjukkan Raport aslinya pada saat Skrining
8. Foto copy Akte Kelahiran dan menunjukkan aslinya pada saat Skrining
9. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 = 4 lembar pada saat Skrining

. Persyaratan KOSN/ FLS2N SMP Sederajat


1. Juara terbaik dalam setiap tingkat pertandingan yang diikuti sesuai cabang olahraga dibuktikan dengan hasil seleksi dan surat keputusan (SK)
dari pejabat yang berwenang di Tingkat Kecamatan.
2. Kelahiran setelah tanggal 31 Desember 2005.
3. Peserta adalah siswa SMP/MTs Negeri/Swasta atau sederajat yang duduk di kelas VII dan VIII pada Tahun ajaran 2019/2020.
4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan terdaftar di Data Pokok Peserta Didik yang diperoleh dari Data Pokok Pendidikan
(Dapodik)
5. Hanya mengikuti satu cabang lomba
6. Foto copy STTB SD/MI dan menunjuk aslinya
7. Foto copy Raport dan menunjukkan Raport aslinya pada saat Skrining
8. Foto copy Akte Kelahiran dan menunjukkan aslinya pada saat Skrining
9. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 = 4 lembar pada saat Skrining

. Persyaratan KOSN/ FLS2N SMP Sederajat


1. Juara terbaik dalam setiap tingkat pertandingan yang diikuti sesuai cabang olahraga dibuktikan dengan hasil seleksi dan surat keputusan (SK)
dari pejabat yang berwenang di Tingkat Kecamatan.
2. Kelahiran setelah tanggal 31 Desember 2005.
3. Peserta adalah siswa SMP/MTs Negeri/Swasta atau sederajat yang duduk di kelas VII dan VIII pada Tahun ajaran 2019/2020.
4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan terdaftar di Data Pokok Peserta Didik yang diperoleh dari Data Pokok Pendidikan
(Dapodik)
5. Hanya mengikuti satu cabang lomba
6. Foto copy STTB SD/MI dan menunjuk aslinya
7. Foto copy Raport dan menunjukkan Raport aslinya pada saat Skrining
8. Foto copy Akte Kelahiran dan menunjukkan aslinya pada saat Skrining
9. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 = 4 lembar pada saat Skrining