FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

3.2 Tinjauan Kasus :

Ny. M berusia 49 tahun dengan BB 75 kg masuk IGD RS Sanglah. Pasien mengalami
bengkak pada wajah akibat minum 3 macam obat yang diberikan oleh dokter praktik
swasta karena keluhan sakit pada persendian. Kedua kelopak mata pasien membengkak
sehingga pandangan pasien menyempit. Disamping itu, pasien juga mengatakan bibirnya
terasa seperti tebal dan ada rasa seperti panas dan pasien mengeluh sesak dan terdengar
suara wheezing. Dari pemeriksaan TTV TD : 110/70 mmHg, RR : 26 x/mnt, suhu 36,5 ºC,
HR : 110 x/mnt, kesadaran composmentis

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis : Syok Anafilaktik
IDENTITAS

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu Pekerjaan : IRT
Alamat : Denpasar Umur : 49 Tahun

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMERY SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan bengkak pada wajah

Mekanisme Cedera :
Pasien datang ke IGD RS Sanglah tanggal 07 Februari 2020 pukul 07.00 WITA dengan keluhan
bengkak pada wajah. Pasien juga mengeluh gatal dan kemerahan pada seluruh tubuhnya sejak
beberapa jam SMRS terutama pada tangan dan kakinya. Pasien juga mengeluh sesak nafas. Gatal
tidak dirasakan pada sekitar mata atau hidung. Gatal tidak membaik dengan garukan. Pasien
mengatakan gatal dan merah-merah muncul bersamaan. Disamping itu, pasien juga mengeluh
berdebar-debar sejak subuh dan tidak membaik dengan tidur maupun perubahan posisi.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : Ronchi Gurgling vesikular Wheezing
Keluhan Lain:

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  RR : 26 x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION
Nadi : 110 x/mnt  Teraba  Tidak Teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : 110/70 mmHg
Keluhan Lain: ... ...
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 3  Verbal 4  Motorik 4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

Alergi : Tidak ada alergi

Medikasi : Pada tanggal 07 Februari 2020, pasien berobat ke dokter praktek swasta dan
mendapatkan 2 macam suntikan berwarna putih dan merah. Selain itu, pasien juga mendapatkan
obat ciprofloxacin, asam mefenamat, sumagesik, diplopyrum (efionand, fentibutazin).

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien menyangkal memiliki keluhan yang sama

sebelumnya.Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan, maupun debu.
Pasienmengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, batuk kronis, diabetes melitus,
hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit ginjal .

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 110/70 mmHg RR : 26 x/mnt

Nadi : 110 x/mnt Suhu : 36,5 ºC

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Posisi pronasi

HISTORY
Awalnya pasien mengatakan sempat minum 3 macam obat sekitar pukul 23.00 wita yang
diberikan oleh dokter praktek swasta karena keluhan sakit pada persendian. Setelah minum obat
tersebut pasien tidur dan gelisah karena merasa gatal dan matanya seperti membengkak. Saat
bangun tidur sekitar pukul 07.00 wita, keluarga pasien melihat wajah pasien sangat bengkak
kemudian segera melarikan pasien ke IGD rumah sakit Sanglah.Sebelumnya, pada tanggal 7
Februari 2020 pagi, pasien juga sempat minum obat decolgen. Obat ini biasa diminum oleh
pasien apabila pasien merasa pegal, nyeri kaki, dan sakit kepala.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil(+/+) isokor, edema palpebra (+/+)
Telinga : sekret tidak ada, pendengaran ↓ tidak ada Hidung:sekret (-) kemerahan (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Mulut : bibir edema (+), Leher JVP : PR + 0 cmH2O, pembesaran KGB (-)

2. Dada:
Paru
Inspeksi:simetris, retraksi (-)
Palpasi:vokal fremitus (N/N)
Perkusi: sonor di semua lapang paru
Auskultasi:vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi: tidak tampak pulsasi iktus kordi
Palpasi:iktus kordis tidak teraba
Perkusi:batas atas jantung ICS II midclavicular linesinistra, batas kanan jantung parasternal line
dekstra, batas kiri jantung midclavicular linesinistra ICS
Auskultasi:S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

3. Abdomen:
Inspeksi: distensi (-)
Auskultasi:bising usus (+) normal
Palpasi:Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak terab
Perkusi:TimpaniEkstremitas: hangat +/+edema−/−kemerahan -/-

4. Pelvis:
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal

6. Punggung :
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal

7. Pemeriksaan Neurologis :
Fungsi Sensorik: baik
Fungsi Motorik: fleksi menarik

INSPECT POSTERIOR SURFACE

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

a) Pemeriksaan Laboratorium
 Hematologi : darah (Hb, hematokrit, leukosit, golongan darah), kadar
elektrolit, kadar ureum, kreatinin, glukosa darah. Hitung  sel  meningkat,
Hemokonsentrasi, trombositopenia, eosinophilia naik/ normal / turun
 Kimia : Plasma Histamin meningkat, sereum triptaase meningkat
 Analisa gas darah
 Radiologi
 X foto : Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus, plug.
 EKG : Gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia

Penatalaksanaan :
Injeksi adrenalin 0,3 cc IM (1x)
IVFD RL 20 tpm
Metil Prednisolon 125 mg 2 x 62,5 mgIV
Diphenhidramin 2 x 10mg
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS: Pasien mengatakan sesak, ketika bernafas ada Bersihan jalan nafas Alergen
suara aneh
Terpapar pada sel
DO: plasma
 k/u = Baik
 RR 26 x/menit Reaksi anti bodi
 TD = 110/70 mmHg
 Nadi = 110 x/menit Lepasnya mediator
Terdapat suara tambahan nafas Weezing kimia

Syok Anafilaktik

Spasme Bronkus

Penyempitan Jalan
Nafas
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obstruksi jalan nafas ditandai dengan penyempitan jalan
nafas
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register :

TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

L
1. Setelah dilakukan Status Pernapasan: Kepatenan 1. Kaji status pernafasan pasien
tindakan Jalan Napas 2. Kaji adanya suara nafas
keperawatan Status Pernapasan: Ventilasi
selama 1 x 24 jam, tambahan
bersihan jalan nafas 3. Bebaskan jalan nafas
paten 4. Kolaborasi permberian
bronkodilator
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register :

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

08 – 02- 07.0 1. 1. Mengkaji status pernafasan pasien

2020 0
H: RR 18x/ mnit

2. Mengkaji adanya suara nafas

07.1
tambahan
0

H: weezing (-)

3. Membebaskan jalan nafas

07.1 H: jalan nafas paten

5
4. Mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator (salbutamol 5 mg atau
aminofilin IV)
07.1
5

CATATAN PERKEMBANGAN
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

Nama Pasien : Ny. M

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

1. (08 – 02 – 2020 ; 09.00)

S : Pasien mengatakan sesak
nafas

O:
 : k/u = Baik
 RR 26 x/menit
 TD = 110/70 mmHg
 Nadi = 110 x/menit
Terdapat suara tambahan nafas
Weezing

A : Bersihan jalan nafas teratasi

dengan cara mempatenkan jalan
nafas, bebaskan jalan nafas dari
obstruksi seperti kemungkinan lidah
jatuh ke belakang maupun sekret.
Beri O2 sesuai kebutuhan, jika perlu
lakukan intubasi dengan ETT

P : hentikan intervensi