FORMAT PENILAIAN KLINIK

PENYADAPAN EKG

NO NILAI
KOMPONEN PENILAIAN
. 0 1 2
A. PERSIAPAN
Validasi perlunya prosedur pada status medis atau rencana keperawatan
Persiapan Klien
1. Menjelaskan langkah-langkah dan tujuan prosedur
2. Mengatur posisi klien supin (terlentang)
Persiapan Alat
3. Mesin EKG, elektrode dada dan ekstremitas, kertas EKG
4. Kapas alkohol
5. Jelly
6. Tissue/ washlap
7. Bengkok
B. PELAKSANAAN
8. Hand hygiene (hand wash/ handrub)*
9. Bersihkan permukaan kulit di kedua pergelangan tangan dan kaki dengan kapas
alkohol*
10. Beri jelly EKG secukupnya dan pasang elektroda ditempat yang telah dibersihkan.
Hubungkan kabel penghubung klien dengan elektroda sebagai berikut:*
 Kabel merah dengan elektroda di pergelangan tangan kanan
 Kabel kuning dengan elektroda di pergelangan tangan kiri
 Kabel hijau dengan elektroda di pergelangan kaki kiri
 Kabel hitam dengan elektroda dipergelangan kaki kanan
11. Bersihkan permukaan kulit di area sadapan dada dengan kapas alkohol*
12. Beri jelly EKG secukupnya dan pasang elektroda di tempat yang telah dibersihkan
dan hubungkan dengan kabel sebagai berikut :*
C1 : ruang interkostal IV garis sternal kanan
C2 : ruang interkostal IV garis sternal kiri
C3 : pertengahan garis lurus yang menghubungkan C2 dan C4
C4 : ruang interkostal V kiri di garis midklavikula
C5 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar C4
C6 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar C5 dan C6
13. Nyalakan mesin EKG, gunakan EKG sesuai petunjuk pada mesin EKG
14. Rekam jantung klien sesuai dengan kebutuhan dan matikan mesin EKG setelah
perekaman
15. Tuliskan identitas klien (nama, usia), tanggal dan jam perekaman, serta nama dan
paraf pemeriksa*
16. Bersihkan dada dan pergelangan ekstremitas klien dari sisa-sisa jelly*
17. Bereskan kembali alat2, dan rapikan klien
18. Hand hygiene (hand wash/ handrub)*
C. EVALUASI DAN DOKUMENTASI
19. Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan prosedur
20. Mengevaluasi & mencatat respon klien sebelum, selama, dan setelah prosedur
D. SIKAP
21. Menjaga privacy klien selama melakukan tindakan
22. Melakukan komunikasi dengan klien selama melaksankan prosedur
23. Melakukan tindakan dengan benar dan hati-hati
24. Menunjukkan sikap percaya diri
Score yang didapat

Keterangan :
Nilai 0 : Bila prosedur tidak dilakukan
Nilai 1 : Bila prosedur dilakukan tapi kurang tepat
Nilai 2 : Bila prosedur dilakukan dengan tepat
Nilai = score yang didapat x 100
24
Nilai = ............
Jambi, .........................................
..
Mahasiswa Penguji
....................................................... ....................................................
... ...
NIM NIP.