Nama : ...............................................................

Nomor RM : ..............................................................
Umur :....................thn/bln/hr L/P
Status : Menikah / Belum Menikah

FORMULIR INFORMED CONSENT TINDAKAN ANASTESI-SEDASI

INFORMASI / EDUKASI TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI
A. PERSIAPAN
Untuk tindakan operasi atau invasif atau tindakan medis lainnya pasien harus dilakukan pembiusan bisa dilakukan
dengan cara anastesi umum/ total atau anastesi regional (spinal/ epidural) atau sedasi. Untuk semua tindakan anastesi
atau sedasi harus dilakukan persiapan sebagai berikut:
1. Untuk operasi terencana atau invasif atau tindakan medis lainnya pasien harus puasa, puasa ini penting ditaati
oleh pasien karena lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut
pada waktu dibius dan sisa lambung ini bisa masuk ke dalam jalan nafas dan menyebabkan sumbatan jalan nafas
yang fatal.
Puasa
Umur
Air jernih (tidak berwarna) ASI Formula/ Makanan Padat
<6 Bulan 2 jam 4 jam 6 jam
6-36 Bulan 2 jam 4 jam 6 jam
>36 Bulan 2 jam - 6 jam
Dewasa 2 jam - 6 jam
2. Pemeriksaan laboratorium tertentu sesuai indikasi dan keperluan
3. Pemeriksaan oleh dokter anastesi sebelum operasi
4. Semua make-up (lipstick, pewarna kuki, dsb) harus dibersihkan agar dapat dilihat warna kulit untuk di monitor
selama pembiusan
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas
6. Pasien mendapat penjelasan atau edukasi tentang anastesi dan sedasi terlebih dahulu
B. JENIS-JENIS ANASTESI DAN SEDASI
Jenis-jenis anastesi dan sedasi
Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada saluran nafas (endothracea tube, laryngeal
Akibat
mask)
 ANASTESI Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat hidung-paru, atau diberikan melalui jalur
Teknik
UMUM lain
(General Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cedera pada mulut atau giligi, sadar sewaktu
Resiko
Anastesi) pembiusan, cedera pada pembuluh darah, muntah, aspirasi pneumonia.
Tidak merasakan nyeri, repon stres myang menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa
Keuntungan
endotrhracea.
Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara.
Teknik Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan di ruang spinal/ epidural
SPINAL/ EPIDURAL Nyeri kepala, punggung, telinga berdengung, kejang infeksi, lemas yang menetap, rasa baal,
 DENGAN Resiko nyeri yang menetap, cedera pembuluh darah, “total spinal (kelumpuham motoric dan sensorik
SEDASI
yang berpengaruh pada fungsi jantung dan paru)”
 TANPA
Tidak merasakan nyeri dilatasi (pelebaran) pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden
SEDASI
Keuntungan thrombosis ven, menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terngganggu, dan berkomunikasi
dengan staf anastesi dan bedah
Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianastesi
NERVE BLOK Teknik Obat diinjeksi kedalam vena tangan/ kaki bersamaan dengan pemasangan tourniquet
 DENGAN Infeksi, kejang demam, rasa baal yang menetap, nyeri yang berkepanjangan pada lokasi blok,
SEDASI Resiko
cedera pada pembuluh darah
 TANPA
Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang
SEDASI Keuntungan
terkena blok, dapat berkomunikasi dengan staf anastesi dan bedah

 ANASTESI Tidak menghilangkan kesadaran, kerja obat cepat, pemulihan cepat, tidak perlu persiapan
Keuntungan
LOKAL khusus, dapat berkomunikasi dengan petugas pada saat tindakan.
 PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI

Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan oleh dokter ahli anastesi-sedasi,
dr. ......................... ataupun rekannya yang mempunyai izin dan sertifikat keahlian anastesi yang diatur oleh pemerintah
dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila diperlukan
terhadap diri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara kandung/.......................... )* saya.
Nama : ..............................................................................................
Umur/ jenis kelamin : ............................................... tahun (laki-laki/ perempuan)
Alamat : ..............................................................................................
No. telepon : ..............................................................................................
No. Rekam Medis : ..............................................................................................

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI ()

.
1. Diagnosa Pembedahan
2. Rencana Tindakan Anastesi
3. Prognosis
4. Alteranatif & Resiko

Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui semua resiko, tindakan
alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang
cukup untuk mendengar dan bertanya.

Tanggal/ Jam: ....................................... Wakil/Wali

Pasien

(....................................................) (.......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Saksi pertama Hubungan dengan pasien: ......................
(dari keluarga) Bila pasien berusia dibawah 21 tahun / tidak dapat
memberikan persetujuan karena alasan lain*, pihak
rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan untuk
meminta tanda tangan kepada orang tua, pasangan,
saudara/ wali dari pasien
(.......................................................) *Alasan lain: .........................................
Tanda tangan dan nama jelas
Saksi pertama Dokter
(dari pihak rumah sakit)

(.......................................................) (.......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas