SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :LIZA AKRAMI

Tempat/ Tgl. Lahir :UJUNG KARANG , 27-05-1993
Pendidikan Terakhir:PERAWAT AHLI PERTAMA
Agama : ISLAM
Alamat : GAMPPONG UJUNG KARANG, KEC SAWANG, KAB ACEH
SELATAN

Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasaya :

1. Tidak pernah dipidana dengan tindak pidana penjara berdasar keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Perintah Kota Subulussalam.
5. Tidak menjadi pengurus dan /atau anggota partai politik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan, saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh intansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui Aceh Selatan, 21 November 2019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan

( EFENDI) ( LIZA AKRAMI )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : LIZA AKRAMI

Tempat/tgl.Lahir : UJUNG KARANG, 27-05-1993
Jabatanyangdilamar : PERAWAT AHLI PERTAMA
Pendidikan/Jurusan : S1 KEPERAWATAN + Profesi Ners
Alamat : GAMPONG UJUNG KARANG, KEC SAWANG, KAB ACEH
SELATAN

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya

diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kota Subulussalam,
saya tidak akan mengajukan pindah dari Pemerintah Kota Subulussalam selama 10
(sepuluh) tahun sejak tanggal pengangkatan sebagai PNS
Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat
ini, saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instanti pemerintahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan
dari pihak manapun

Mengetahui Aceh Selatan,21 November 2019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan

( EFENDI) ( LIZA AKRAMI )

( LIZA AKRAMI )