MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERDASARKAN SDKI

CONTOH KASUS DI RUANG PENYAKIT DALAM (hipertensi)

Disusun Oleh:

1. Ela Sri Solihah

2. Evita Oktapiani
3. Fina Lestari
4. Galang Erlangga
5. Gian Permana
6. Shinta Sofea Chazali
7. Rossy Ega Oktaviani
8. Rizki Rahayu

AKPER MUHAMMADIYAH CIREBON

TAHUN AJARAN 2019/2020

Jl. Walet No. 21, Kertawinangun, Kedawung, Cirebon, Jawa Barat
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. A
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. No RM : 023172
d. Umur : 54 tahun
e. Pekerjaan : PNS
f. Agama : Islam
g. Tanggal Masuk RS : 24 Oktober 2019
h. Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2019
i. Diagnosa Medis : Hipertensi
j. Alamat : Ds. Sabar Kec. Ikhlas Kab. Tulus

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. B
b. Umur : 50 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Hubungan dengan Klien : Istri
e. Alamat : Ds. Sabar Kec. Ikhlas Kab. Tulus

3. Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing dan sakit kepala

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RS pada tanggal 24 Oktober 2019 diantar oleh istrinya dengan keluhan
pusing, sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba. Klien mengatakan sakit
kepala dirasakan secara tiba-tiba di bagian tengkuk dengan skala nyeri 5 (0-10), nyeri
terasa seperti dipukul-pukul dan klien mengatakan pola tidur dan aktivitasnya terganggu
akibat nyeri tersebut. Saat dilakukan pengkajian wajah klien tampak memerah dan klien
tampak tegang. TD : 190/120 mmHg, RR : 28 x/mnt, PR : 80 x/mnt, S : 37,5°C.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya dan pernah dirawat di RS
dengan riwayat penyakit yang sama.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi, DM, jantung dan penyakit degeneratif lainnya.

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan status rumah klien sehat, memiliki ventilasi udara yang cukup, sampah
di rumah klien dikumpulkan kemudian dibuang ke tempat pembuangan yang sudah
disediakan oleh pemerintah.

8. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan cemas terhadap yang ia alami sekarang dan ingin cepat sembuh.

9. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan ia selalu berdoa meminta kesembuhan penyakitnya, meskipun sedang
sakit klien tetap melaksanakan kewajiban nya sebagai seorang muslim seperti sholat dan
membaca Al-Quran.

10. Activity Daily Living (ADL)

No. Jenis Aktivitas Sebelum Masuk RS Saat di RS
1. Kebutuhan Nutrisi :
a. Makan
- Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari
- Jenis Nasi, ayam, sayuran Bubur, sayur, tempe
1 porsi
- Jumlah 1 porsi Daging dan makanan yang
- Makanan Daging dan makanan banyak mengandung
pantangan yang banyak garam
mengandung garam
Air putih
8 gelas/hari
 b. Minum Air putih
- Jenis 8 gelas/hari
- Jumlah
2. Kebutuhan Istirahat dan
Tidur
a. Tidur malam ± 8 jam ± 4 jam
- Kualitas Tidak ada Klien tidak bisa tidur
- Keluhan sebelum karena merasa nyeri di
tidur bagian tengkuknya

Tidak tidur
Klien tidak bisa tidur
b. Tidur Siang ± 2 jam karena merasa nyeri di
- Kualitas Tidak ada bagian tengkuknya
- Keluhan sebelum
tidur
3. Kebersihan Diri
a. Mandi 2x sehari 2x sehari
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari Belum cuci rambut
Jika kuku terlihat panjang
d. Menggunting kuku Jika kuku terlihat
panjang
4. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi 5x sehari 6x sehari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna Kuning pucat Kuning terang
 - Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Aktivitas Klien tidak ada Aktivitas klien terganggu

hambatan dalam karena penyakit hipertensi
melakukan aktivitas yang di deritanya
setiap hari nya

11.Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Nyeri pada bagian tengkuk Gg. Pola tidur
- Klien mengeluh sulit
tidur
- Klien mengeluh
nyeri pada bagian
tengkuk dengan
skala nyeri 5 dari
(0-10).

DO: TD :190/120
mmHg,
- RR : 28 x/mnt,
- PR : 80 x/mnt,
- S : 37,5°C.
-klien nampak meringis

2. DS: kelemahan Intoleransi

-klien mengeluh sulit aktivitas
beraktifitas karena
penyakit yang
 dideritanya

DO:
TD :190/120 mmHg,
- RR : 28 x/mnt,
- PR : 80 x/mnt,
- S : 37,5°C.
-klien nampak lemah
-klien selalu bedrest

12.Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pola tidur b.d nyeri/kolik
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
13.Rencana intervensi
No. DX Rencana Rasional
Tujuan & kriteria intervensi
hasil
1. Gangguan pola Setelah dilakukan - Identifikasi - untuk
tidur b.d tindakan keperawatan pola aktivitas mengetahui
nyeri/kolik. selama 2x24 aktivitas apa
DS : jam,diharapkan nyeri - Identifikasi saja yang
- Klien klien dapat berkurang faktor mempengaru
mengeluh sulit dari 5(0-10) menjadi pengganggu hi kesehatan
tidur 1(0-10) dengan tidur klien
- Klien kriteria hasil :
mengeluh TTV: - untuk
- Lakukan
nyeri pada TD: 140/100 mmHg mengetahui
prosedur
bagian N: 80x/menit faktor apa
untuk
tengkuk R: 20x/menit saja yang
meningkatka
dengan S: 370C mengganggu
n
skala nyeri  Klien tidak tidur klien
kenyamanan
5 dari (0- mengeluh nyeri
(mis.pijat,pen
10).  Klien tampak
 tenang gaturan - untuk
DO: TD : posisi,terapi memberikan
190/120 akupresur) rasa nyaman
mmHg, terhadap
- RR : 28 klien
x/mnt,
- PR : 80
x/mnt,
- S :
37,5°C
.
-klien nampak
meringis

2. Intoleransi Setelah dilakukan  Identifikasi  Untuk

aktivitas b.d tindakan keperawatan gangguan fungsi mengetahui
kelemahan. selama 2x24 tubuh yang penyebab
DS: jam,diharapkan klien mengakibatkan terjadinya
-klien dapat melakukan kelelahan kelelahan pada
mengeluh sulit aktivitas seperti klien
beraktifitas biasanya dengan  Monitor lokasi
karena kriteria hasil : dan  Untuk
penyakit yang TTV: ketidaknyamana mengetahui
dideritanya TD: 140/100 mmHg n selama lokasi yang
N: 80x/menit melakukan embuat tidak
DO: R: 20x/menit aktivitas nyaman dalam
TD :190/120 S: 370C melakukan
mmHg,  Klien melakukan aktivitas
- RR : 28 aktivitasnya  Berikan

x/mnt, sendiri aktivitas

- PR : 80 distraksi yang  Untuk

 Klien tidak
x/mnt, menenangkan memberikan
mengeluh lemah
- S : klien
 37,5°C  Anjurkan tirah kenyamanan
. baring
-klien nampak  Untuk melatih
lemah klien dalam
-klien selalu memaksimalkan
bedrest tirah baring

14.Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal DX implementasi Tanggal Evaluasi Paraf
/ waktu /waktu
1. 24/10/1 DX I=Mengidentifikasi 25/10/19 S=Klien mengatakan
9 1 pola aktivitas nyeri sudah berkurang
R=Klien dari skala 5(0-10)
08.00- mengatakan menjadi skala 1(0-10)
08.30 aktivitasnya dan klien bisa tidur
WIB terganggu dengan nyaman

I=Mengidentifikasi O=Klien nampak tidak

faktor pengganggu kesakitan lagi
tidur
R=Klien A=Masalah teratasi
mengatakan P=Intervensi dihentikan
tidurnya terganggu
akibat rasa nyeri
pada bagian
tengkuk dan kepala

I=Melakukan
prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
(mis.pijat,pengatura
n posisi,terapi
 akupresur)
R=Klien nyaman
dengan posisi tidur
terlentang
2. 24/10/1 DX I=Mengidentifikasi 26/10/19 S:Klien mengatakan
9 2 gangguan fungsi bahwa klien sudah
tubuh yang mulai bisa melakukan
09.00- mengakibatkan aktivitasnya seperti
09.35 kelelahan biasa
WIB R= Klien O: Klien tampak mulai
mengatakan yang bisa melakukan
mengakibatkan aktivitasnya sendiri
dirinya lemah A: Masalah teratasi
adalah karena P: Intervensi dihentikan
menahan rasa
nyerinya

I= Memonitoring
lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
R= Klien
mengatakan tidak
nyaman melakukan
aktivitasnya karena
nyeri pada bagian
tengkuk dan sakit
kepala

I=Memberikan
aktivitas distraksi
yang menenangkan
R= Klien
mengatakan mulai
bisa beraktivitas
walaupun masih
sepat menahan
nyeri

I= Menganjurkan
tirah baring
R= Klien
mengatakan lebih
nyaman dengan
tidur terlentang