Anda di halaman 1dari 1

Diisi Oleh Petugas

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG (UPDATE) Input


IWABRI KANWIL KANPUS UMUM
PROGRAM BEASISWA BRILIAN BM-1895

DATA SISWA
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ___________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________ Agama :________________________________________________
Status Perkawinan : Lajang Kawin
Tempat / Tgl lahir : ________________________________________Umur :_____________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________________________________________
Kelurahan : ________________________________________Kecamatan :_________________________________________
Kota/Kabupaten : ________________________________________ Provinsi :___________________________________________
HP (WA)/ Telp Rumah : ___________________________________________________________________________________________
Email : ___________________________________________________________________________________________
No.Rekening (Pilih Salah Satu)
BRI :

Rek. Atas nama : _________________________________________________________________________________

BRI SYARIAH :
Rek. Atas nama : __________________________________________________________________________________
B. Data Pendidikan
Nama Sekolah / Kampus : __________________________________________ Jurusan : ________________________________________
Jenjang Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi (PT)
Kelas / Semester : SD SMP SMA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8

Alamat : ___________________________________________________________________________________________
Telp. : ___________________________________________________________________________________________

DATA ORANG TUA / WALI


Nama Lengkap : ___________________________________________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________________________________________
Status Pekerjaan : Tetap Kontrak/Outsourcing Training
Lama Bekerja : ___________________________________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________________________
HP /Telp Rumah : __________________________________________Email : ___________________________________________
Rata-Rata Pendapatan/Bulan : _________________________________Rata-Rata Pengeluaran/Bulan : ____________________________

DATA PEREFERENSI
Nama Lengkap : ___________________________________________________________________________________________
Unit Kerja : ________________________________________Email: ______________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________No. HP ____________________________________________

KELENGKAPAN PENGAJUAN
1. Pas foto siswa/mahasiswa berwarna 4x6 (2 lembar) Terlampir Tidak ada
2. Fotocopi Raport/ IP (Indeks Prestasi) terakhir Terlegalisir Terlampir Tidak ada
3. Fotocopi Buku Tabungan (BRI / BRI Syariah) a/n Penerima Beasiswa Terlampir Tidak ada
4. Surat keterangan masih aktif/terdaftar sebagai siswa dari sekolah/kampus Terlampir Tidak ada

Dengan ini saya menyatakan bahwa data tertulis diatas diisi dengan sebenar-benarnya. dan menyadari bahwa hanya peserta yang
memenuhi persyaratan saja yang akan diproses.

Pereferensi Orang Tua/Wali Penerima Beasiswa

(Tanda tangan & nama jelas) (Tanda tangan & nama jelas) (Tanda tangan & nama jelas)