Nama Kelompok :

1. Erlanda Priya Aditya (P07120318004)

2. Selvia Ariyani (P07120318006)
3. Hana Ni’mah Faridah (P07120318007)
4. Sarah Zafira Icha Lopa (P07120318011)
5. Kusumalia Deasabiela.K. (P07120318015)
6. Dwi Susanti (P07120318025)
7. Endah Dwi Puspitasari (P07120318048)
8. Fahmi Ridzky Ramadhan (P07120318050)

PENDAHULUAN
11 LANGKAH UNTUK RENCANA PERAWATAN

Rencana perawatan memiliki satu tujuan utama: untuk memberikan arahan bagi staf
perawat untuk klien tertentu. Bagi siswa dan perawat yang tidak berpengalaman dalam merawat
klien dengan kondisi tertentu atau setelah prosedur bedah tertentu, arahan ini (rencana
perawatan) perlu dirinci. Untuk perawat berpengalaman dalam merawat orang dengan kondisi
tertentu atau setelah prosedur bedah tertentu, arahan ini (rencana perawatan) akan terbatas hanya
pada intervensi spesifik yang berbeda untuk klien khusus ini. Sebagai contoh, seorang klien yang
menderita diabetes mellitus sedang menjalani operasi perut. Perawat atau pelajar yang belum
berpengalaman perlu merujuk pada rencana perawatan umum untuk klien bedah dan bagian
tambahan tentang hipo / hiperglikemia (glukosa darah rendah atau tinggi). Perawat yang
berpengalaman tidak perlu membaca rencana perawatan untuk operasi perut tetapi perlu
mengetahui bahwa klien juga menderita diabetes dan perlu pemantauan glukosa darah. Di rumah
sakit dan lembaga perawatan kesehatan lainnya, rencana perawatan umum untuk kondisi atau
prosedur bedah tertentu biasanya dalam komputer atau pra-cetak untuk digunakan sebagai
referensi. Masalah lain yang tidak ada dalam rencana perawatan umum ditambahkan secara
individual.
Sebagai contoh, seorang klien yang menderita diabetes mellitus sedang menjalani operasi
abdomen. Perawat atau pelajar yang belum berpengalaman perlu merujuk pada rencana
perawatan umum untuk klien bedah dan bagian tambahan tentang hipo / hiperglikemia (glukosa
darah rendah atau tinggi). Perawat yang berpengalaman tidak perlu membaca rencana perawatan
untuk operasi abdomen tetapi perlu mengetahui bahwa klien juga menderita diabetes dan perlu
pemantauan glukosa darah. Di rumah sakit dan lembaga perawatan kesehatan lainnya, rencana
perawatan umum untuk kondisi tertentu atau prosedur bedah biasanya dalam komputer atau pra-
cetak untuk digunakan sebagai referensi. Masalah lain yang tidak ada dalam rencana perawatan
umum ditambahkan secara individual.
Catatan penulis: beberapa rumah sakit memiliki daftar masalah untuk setiap klien. Ini akan
mendaftar masalah yang terkait dengan operasi umum dan masalah tambahan hiper /
hipoglikemia.
1. Langkah 1: Penilaian
Jika Anda mewawancarai klien yang ditugaskan sebelum menulis rencana
perawatan Anda, lengkapi penilaian Anda menggunakan formulir yang
direkomendasikan oleh fakultas Anda. Jika Anda perlu menulis rencana perawatan
sebelum Anda bisa mewawancarai klien, lanjutkan ke Langkah 2. Setelah Anda
menyelesaikan penilaian Anda, lingkari semua informasi yang menunjukkan kekuatan
klien. Tulis semua kekuatan pada kartu indeks.
Kekuatan adalah faktor yang akan membantu klien pulih, mengatasi stresor, dan
berkembang ke kesehatan aslinya sebelum dirawat di rumah sakit, sakit, atau operasi.
Contoh kekuatan meliputi:
 Kerangka kerja spiritual positif
 Sistem pendukung positif
 Kemampuan untuk melakukan perawatan diri
 Tanpa kesulitan makan
 Kebiasaan tidur yang efektif
 Peringatan, memori yang baik
 Stabilitas keuangan
 Santai sebagian besar waktu Sorot
semua informasi yang menunjuk pada kekuatan klien ditulis di belakang kartu indeks.
Faktor risiko adalah situasi, karakteristik pribadi, kecacatan, atau kondisi medis
yang dapat menghambat kemampuan klien untuk menyembuhkan, mengatasi stresor, dan
berkembang menjadi kesehatan aslinya sebelum dirawat di rumah sakit, sakit, atau
operasi. Contoh faktor risiko meliputi:
 Obesitas
 Kelelahan
 Kemampuan terbatas untuk berbicara atau memahami bahasa Inggris
 Masalah memori
 Masalah pendengaran
 Masalah perawatan diri sebelum dirawat di rumah sakit
 Sulit berjalan
 Masalah keuangan
 Penggunaan tembakau/Narkoba
 Masalah alkohol
 Kecemasan sedang hingga tinggi hampir sepanjang waktu
 lansia
 Kehadiran penyakit kronis Arthritis Depresi Diabetes mellitus Gangguan
jantung, HIV Penyakit paru, Multiple sclerosis

2. Langkah 2: Penilaian Hari yang Sama

Jika Anda belum menyelesaikan penilaian skrining klien yang ditugaskan,
tentukan hal berikut sesegera mungkin dengan meminta klien, keluarga, atau perawat
yang ditugaskan untuk klien Anda.
 a. Sebelum dirawat di rumah sakit:
 Bisakah klien melakukan perawatan sendiri?
 Apakah klien memerlukan bantuan?
 Bisakah klien berjalan tanpa bantuan?
 Apakah klien memiliki masalah memori?
 Apakah klien memiliki masalah pendengaran?
 Apakah klien merokok?
b. Kondisi atau penyakit apa yang dimiliki klien yang membuatnya lebih rentan
terhadap:
 Jatuh Infeksi
 Ketidakseimbangan nutrisi / cairan
 Bisul tekanan
 Kecemasan parah atau panik
 Ketidakstabilan fisiologis (misalnya elektrolit, glukosa darah, tekanan darah,
pernapasan) fungsi, masalah penyembuhan)
c. Ketika Anda bertemu klien yang ditugaskan, tentukan apakah ada faktor risiko
berikut:
 Obesitas
 Gangguan kemampuan berbicara / memahami bahasa Inggris
 Kesulitan komunikasi
Dalam beberapa program keperawatan, siswa tidak memiliki kesempatan untuk
melihat atau menilai klien yang ditugaskan sebelum hari klinis. Karena itu mereka harus
menilai klien pada hari klinis pertama mereka.

3. Langkah 3: Buat Rencana Perawatan Awal Anda

Mengapa klien Anda ada di rumah sakit? Buka indeks dalam buku ini dan cari kondisi
medis atau prosedur bedah. Jika Anda menemukan kondisi atau prosedur pembedahan,
lanjutkan ke Langkah 4.
Jika kondisi klien Anda dirawat di rumah sakit tidak ada dalam indeks, rujuk ke paket
perawatan medis umum pada awal Bagian 1. Jika klien Anda menjalani operasi, rujuk ke
perawatan bedah atau rawat jalan generic di awal Bagian 2.
4. Langkah 4: Masalah Tambahan
Jika kondisi medis atau faktor risiko menempatkan klien Anda pada risiko tinggi
untuk komplikasi fisiologis seperti ketidakseimbangan elektrolit atau peningkatan
tekanan intrakranial atau untuk diagnosis keperawatan seperti Gangguan Kulit Integritas,
Risiko Penularan Infeksi, atau Defisit Perawatan-Diri, buka indeks individual untuk
masalah kolaboratif dan / atau diagnosis keperawatan. Anda akan menemukan masalah
atau diagnosis keperawatan di sana. Lanjutkan ke Langkah 5.
Catatan penulis: Indeks individual ini memberikan banyak opsi ketika klien Anda
memiliki faktor risiko dan kondisi medis, selain alasan utama ia dirawat di rumah sakit.
5. Langkah 5 : Tinjau Rencana Standar
 Tinjau setiap bagian dari rencana perawatan. Tinjau faktor risiko klien Anda pada
kartu indeks Anda.

 Tinjau masalah kolaboratif yang tercantum. Ini adalah komplikasi fisiologis yang
Anda perlukan yaitu monitor. Jangan hapus apa pun karena semuanya terkait dengan
kondisi atau prosedur yang dimiliki klien. Perawat perlu menambahkan seberapa
sering harus mengambil dan mengkaji tanda-tanda vital, mencatat asupan dan hasil,
serta perubahan, perban, serta yang lainnya. Tanyakan kepada perawat yang
ditugaskan dengan Anda untuk waktu ini atau tinjau Kardex, yang mungkin juga
memiliki kerangka waktu.

 Tinjau setiap intervensi untuk masalah kolaboratif. Apakah ada intervensi yang tidak
aman atau kontraindikasi untuk klien Anda. Misalnya, jika klien Anda mengalami
edema dan masalah ginjal, kebutuhan cairan mungkin terlalu tinggi untuknya.
Catatan penulis: Tinjau masalah kolaboratif pada rencana standar. Tinjau juga semua
masalah kolaboratif tambahan itu untuk menemukan di indeks terpisah yang
berhubungan dengan klien yang ditugaskan kepada perawat.
6. Langkah 6 : Tinjau Diagnosis Keperawatan
pada Paket Standar
Tinjau setiap diagnosis keperawatan sesuai rencana.
 Apakah itu berlaku untuk klien Anda yang ditugaskan?
 Apakah klien Anda memiliki faktor risiko (lihat kartu indeks Anda) yang dapat
membuat diagnosis ini lebih buruk?
Contoh pada Rencana Perawatan Medis Generik adalah, Risiko Cedera terkait
dengan lingkungan dan fisik yang tidak dikenal. Keterbatasan mental atau mental akibat
kondisi, obat-obatan, terapi, atau tes diagnostik.
Sekarang lihat daftar faktor-faktor risiko untuk klien Anda yang ditugaskan.
Dapatkah salah satu dari faktor yang terdaftar berkontribusi pada klien mengalami
cedera? Misalnya, apakah dia mengalami masalah berjalan atau melihat? Apakah dia
mengalami pusing?
Jika klien Anda memiliki gaya berjalan tidak stabil terkait dengan penyakit
pembuluh darah perifer vaskuler (PVD), Anda akan menambahkan rendah ke diagnosis:
Risiko Cedera terkait dengan lingkungan yang tidak dikenal dan gaya berjalan tidak
stabil sekunder untuk PVD.
Catatan penulis: Jika Anda tahu klien Anda menderita PVD, tetapi Anda tidak tahu
bagaimana hal ini dapat mempengaruhi fungsi, lihat diagnosis dibuku ini (atau buku
lain) dan tinjau masalah apa yang menyebabkan PVD. Contohnya termasuk gaya
berjalan tidak stabil, atau sirkulasi buruk ke kaki, dan risiko cedera.
Intervensi
Tinjau intervensi untuk diagnosis keperawatan cach:
 Apakah mereka relevan untuk klien Anda?

 Apakah Anda punya waktu untuk menyediakannya?

 Apakah ada intervensi yang tidak sesuai atau kontraindikasi untuk klien Anda yang
ditugaskan?

 Dapatkah Anda menambahkan intervensi spesifik

 Apakah Anda perlu memodifikasi intervensi apa pun karena faktor risiko (lihat
kartu indeks)
Catatan penulis: Ingatlah bahwa Anda tidak dapat membuat rencana perawatan
individual untuk klien sampai Anda menghabiskan waktu bersamanya, tetapi Anda
dapat menambah dan menghapus intervensi yang tidak pantas berdasarkan pengetahuan
praklinis Anda dari klien ini (mis., med- Diagnosis ical, kondisi medis yang ada
bersamaan).
Kriteria Sasaran / Hasil
Tinjau tujuan yang tercantum untuk diagnosis keperawatan:
 Apakah mereka terkait dengan klien Anda?

 Dapatkah klien menunjukkan pencapaian tujuan pada hari Anda memberikan

perawatan?

 Apakah Anda memerlukan lebih banyak waktu?

Hapus sasaran yang tidak pantas untuk klien Anda. Jika dient akan membutuhkan
lebih banyak waktu untuk mencapai tujuan, tambahkan "dengan debit." Jika klien dapat
mencapai tujuan pada hari tertentu, tulis "oleh (masukkan tanggal)" setelahnya target.
Petunjuk: Fakultas dan referensi mungkin memiliki kata-kata yang berbeda untuk
menggambarkan tujuan. Tanyakan fakultas Anda yang memilih minologi yang mereka
gunakan.
Dengan menggunakan diagnosis yang sama, Risiko Cedera terkait dengan
lingkungan yang tidak dikenal dan keterbatasan fisik atau mental sekunder dengan
kondisi, terapi, dan tes diagnostik, pertimbangkan tujuan ini :
Klien tidak akan mengalami cedera.
Indikator
 Identifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko cedera

 Jelaskan langkah-langkah keamanan yang tepat.

 Jika realistis bagi klien Anda untuk mencapai semua tujuan pada hari perawatan
Anda, Anda harus menambahkan tanggal dari mereka. Jika klien Anda bingung, Anda
dapat menambahkan tanggal ke tujuan utama, tetapi Anda akan menghapus semua kator
karena klien bingung. Atau Anda dapat mengubah tujuan dengan menulis:
Anggota keluarga akan mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko cedera
klien.
Catatan penulis: Konsultasikan dengan fakultas klinis untuk memastikan ini dapat
diterima.
7. Langkah 7: Siapkan Rencana Perawatan (Ditulis atau Dicetak)
Anda dapat menyiapkan rencana perawatan dengan:
 Mengetikkan rencana perawatan dari buku ini ke dalam pengolah kata Anda
kemudian menghapus atau menambahkan spesifikasi untuk klien Anda
(gunakan warna lain untuk penambahan / penghapusan)
 Memfotokopi rencana perawatan dari buku ini kemudian menambahkan atau
menghapus yang spesifik untuk klien Anda
 Menulis rencana perawatan
Catatan penulis: tanyakan kepada staf pengajar Anda opsi apa yang dapat diterima.
Menggunakan berbagai warna atau font memungkinkan dia melihat analisis Anda
dengan jelas. Bersiaplah untuk memberikan alasan mengapa Anda menambahkan atau
menghapus item.
8. Langkah 8: Rencana Perawatan Awal Selesai
Sekarang setelah Anda memiliki rencana perawatan untuk masalah kolaboratif dan
diagnosis keperawatan. Jika klien Anda yang ditugaskan adalah orang dewasa yang
sehat yang menjalani pembedahan atau dirawat karena masalah medis akut dan Anda
belum menilai faktor risiko yang signifikan pada Langkah 1, Anda telah menyelesaikan
rencana perawatan awal. Lanjutkan ke Langkah 10.
9. Langkah 9: Faktor Resiko tambahan
Jika pasien anda memiliki faktor resiko (pada kartu index) yang anda kenali pada
langkah 1 dan 2, evaluasi jika ada faktor resiko yang bisa membuat pasien mudah
meningkatkan masalah. Pertanyaan berikuti bisa menolong untuk menentukan jika pasien
atau keluarganya memiliki diagnosisi tambahan yang perlu perawat kaji.
 Apakah masalah kolaboratif tambahan berhubungan dengan kondisi medis
yang sejaman yang memerlukan pengawasan (seperti hipogikemi) ?
 Apakah ada diagnosis keperawatan yang jika tidak segera dilakukan tindakan
akan menghalangi kesembuhan atau berefek pada status fungsional pasien
(seperti constipasi resiko tinggi) ?
 Masalah apa yang dianggap pasien sebagai prioritas ?
 Diagnosis keperawatan yang penting namun tindakannya dapat ditunda tanpa
mengganggu status fungsional ?
 Anda bisa menuliskan diagnosis keperawatan yang tidak ada didaftar prioritas
dengan merujuk pada pertolngan pasien setelah penyelesaian (seperti konseling,
diet)
Catatan Penulis : Identifikasi prioritas sangat penting namun juga konsep yang sulit.
Dikarekanakan opname yang singkat dan beberpa pasien memiliki
penyakit kronis pada waktu yang bersamaan, perawat tidak bisa
menulikan diagnosis keperawtan untuk setiap pasien, perawt harus
fokus pada hal hal yang membahayakan pasien atau membuat
peninhkatan jika tidak dituliskan. Tanyakan pada pengawas untuk
mengecek daftar yang telah anda buat. Bersiap untuk
mengembangkan alasan yang masuk akal untuk pilihan anda
10. Langkah 10: Mengevaluasi Status Pasien (Setelah Dilakukan Tindakan)
Langkah Kolaboratif :
Review Tujuan Keperawatan unutk masalah kolaboratif
 Menilai status klien
 Membandingkan data untuk menetapkan indikasi
 Kaji jika data berada di angka yang tak masuk akal
 Simpulkan jika kondisi pasien stabil, meningat, menurun atau memburuk
Apakah pasien stabil atau membaik ?
 Jika ya, lanjutakn untuk memonitor pasien dan untuk melakukan indikasi
intervensi
 Jika tidak, apakah ada perubahan signifikan (seperti tekanan darah naik,
pengeluaran urin yang menurun) ?
Apakah anda sudah memberi tahu dokter atau perawat terlatih ? paakah
anda sudah meningkatkan pengawasan kepada pasien ?

Komunikasikan evaluasi status masalah kolaboratif ke pengawas dan

kepada perawat yang bertanggung jawab kepada pasien anda.
Diagnosis
Kaji kembali tujuan atau hasil kriteria dari setiap diagnosis keperawatan. Apakah
klien sudah menunjukkan tanda tanda seperti tujuan ? Jika iya, komunikasikan
(dokumen) pencapaian di rencana anda. Jika tidak dan pasien memerlukan waktu
lebih, ubah tanggal terget pencapaian. Jika waktu bukalah masalah, evaluasi
kenapa pasiedn tidak mencaoai tujuan. Apakah tujuannya :
 Tidak realistik, karena prioritas yang lain
 Tidak bisa diterima oleh pasien
Catatan: tanyakan pada pengawas dimana kita bisa mendokumentasikan evaluasi
pencapaian target
11. Langkah 11: Dokumentasikan perawatan di Agency’s Form, Catatan Kerja, dan
Catatan Perkembangan
Catatan penulis: Tanyakan pada pengawas dimana kita bisa mencatat hasil evaluasi
pasien setelah anda melakukan perawatan