Nama : Arina Nuril Fauziyah

Kelompok : I29
POMR (Problem Oriented Medical Record) DM RSUD Gambiran Kediri
Nama : An. A Tanggal Periksa : 10 Januari 2019
Jenis kelamin : L Alamat : Ngronggo
Usia : 4,5 tahun
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
*Identitas Pasien - An. A 4,5 Combustio Combustio grade DL - MRS - Keluhan Menjelaskan
An. A; L; 4,5 th tahun; laki-laki, grade IIa 25% IIa 25% Elektrolit - Primary pasien kepada pasien dan
BB 12 kg Survey : - Luka keluarga pasien
*Anamnesis - terkena kobaran A  clear - TTV (suhu, mengenai :
KU: Luka bakar di tubuh api B  pasang RR, nadi) - Diagnosis :
- a/r eks. O2 masker, - efek luka bakar,
RPS : Luka bakar di Superior D/S : pantau dengan dimana pada
samping
daerah wajah, kedua lengan tampak bula pulse oksimetri luka bakar
obat
dan kedua kaki. Orang tua eritema , dasar C  pasang paling sulit
- output
pasien mengatakan anak kemerahan , IV line, pantau penyembuha
urine
terkena kobaran api yang nyeri (+) ttv nnya karena
- keseimbangan
terkena spiritus saat D  dbn sangat mudah
membakar sampah dengan elektrolit
-a/r eks. Inferior E  lepas untuk
pamannya. Kejadian hari itu D/S : semua pakaian, terjadinya
pukul 10.30. Pasien tampak bula usahakan infeksi
langsung dibawa ke rumah eritema , dasar cegah - pemeriksaan
sakit, 10 menit kenudian kemerahan , hipotermi yang sudah
tiba di IGD nyeri (+) - Inf RL : Dextran dilakukan
BB : 12 kg = 1275 : 225 yaitu lab
8 jam I  RL : lengkap
*Primary Survey Dextran = untuk
A : clear, stridor (-) 640 : 110 menunjang
B : Spontan, RR : 26x/mnt, 16 jam II  tatalaksana
pergerakan dinding dada RL : Dextran = yang akan
simetris 640 : 110 diberikan
C : nadi 114x/mnt reg, CRT - Maintenance : selanjutnya
<2 detik, akral hangat, 1200 cc/24 jam dan untuk
D : GCS : 4-5-6, pupil - Analgesik mengevaluasi
3mm/3mm, isokor, RC +/+ - Antibiotik adanya
- Rawat luka bakteri atau
Secondary Survey beri obat adanya
RPD : - topical spt kemungkina
silver gangguan
RPK : - sulfadiazine elektrolit
- Pasang kateter prognosisnya baik
R.Alergi : - - Kebutuhan jika ditangani
kalori : 935 dengan cepat,
R. obat : - kcal tepat dan rawat
luka dengan baik.
Status Generalis :
Kepala/Leher:
- Normocephali
- A/I/C/D : -/-/-/-
- Pembesaran KGB (-)

Thorax:
- I : Normochest,
simetris, retraksi (-)
- P : Nyeri tekan (-),
pergerakan dinding
dada simetris
- P : sonor/sonor,
batas jantung normal
- A : ves/ves, rh -/- wh
-/-
- S1 S2 tunggal

Abd:
- I : Flat
- A : Bising usus (+)
normal
- P : Timpani
- P : Supel, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas
- Akral hangat
- CRT < 2
-
Status Lokalis :
a/r eks. Superior D/S :
tampak bula eritema , dasar
kemerahan , nyeri (+)

a/r eks. Inferior D/S :

tampak bula eritema , dasar
kemerahan , nyeri (+)