1/1

PEMULANGAN DAN/ TINDAK

LANJUT KE SARANA
KESEHATAN LAIN
No.Dok :
C/VII/SOP/III/2017/036
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 11 Maret
2017
Halaman : 1/3
UPTD
dr. Sulasih
PUSKESMAS
Ttd. NIP. 19740716 200801 2006
PAGERUYUNG
1. Pengertian Suatu tindakan mengirimkan pasien ke sub unit pelayanan lain
dalam lingkup puskesmas maupun ke rumah sakit untuk keperluan
diagnosa,konsultasi maupun pengobatan sehubungan dengan
penyakit atau kondisi pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan/ panduan petugas dalam pemulangan pasien dan atau
tindak lanjut ke sarana kesehatan lain.

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Pageruyung Nomor

870.056/KAPUS/I/2017 Tentang Pengelola Penanggung Jawab
Pemulangan Pasien di Puskesmas Pageruyung.

4. Referensi 1. Undang-undang No.36 Tahun 2004 Tentang Kesehatan

2. Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes No.75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Permenkes Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien

5. Prosedur Ambulance
6. Langkah- 1. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
langkah 2. Petugas mengirim pasien ke laboratorium bila memerlukan
pemeriksaan penunjang
3. Petugas menegakkan diagnosa,.
4. Petugas mengirim pasien ke sub unit pelayaanan lain di puskesmas
bila diperlukan.
5. Petugas menelaah hasil konsultasi dari sub unit untuk dilakukan
asuhan rencana terapi dan rencana asuhan selanjutnya.
6. Petugas melengkapi data di Rekam Medik
7. Proses rujukan internal selesai.
8. Apabila setelah dilakukan asuhan klinis dan non klinis ditemukan
indikasi untuk dilakukan penanganan lebih lanjut ke fasilitas
kesehatan yang lebih lanjut, maka petugas menjelaskan kepada
pasien/ keluarga untuk dilakukan rujukan eksternal
9. Petugas memberikan konseling dan memberikan blangko surat
persetujuan / penolakan rujukan untuk diisi dan di tanda tangani
 1/1

pasien / keluarga
10. Petugas membuat surat rujukan sesuai jenis pasien (BPJS dan
Umum)
11. Petugas mengirim pasien / keluarga untuk membawa surat rujukan ke
bagian pendaftaran untuk meminta no surat dan stempel puskesmas.
12. Proses rujukan ke sarana lain

7. Bagan Alir
Melakukan anamnesa
Pemeriksaan KU,vital sign,
pemeriksaan fisik

Lakukan rujukan interal bila dibutuhkan

pemeriksaan penunjang

Bil hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ditemukan

indikasi untuk penangan lebih lanjut,lakukan rujukan
eksternal ke RS

Memberikan konseling,memberikan blangko

persetujuan/penolakan rujukan untuk diisi dan ditanda
tangani pasien/keluarga

Membuat surat rujukan

Mengirim pasien ke RS

Catat dalam RM

8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Ruang Pelayanan Umum
10. Dokumen Rekam Medis
Terkait Inform consent
Buku rujukan internal
Buku rujukan eksernal
Form rujukan BPJS/Umum
11. Rekaman
historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggl mulai
perubahan diberlakukan
 1/1

PEMULANGAN DAN/ TINDAK

LANJUT KE SARANA
KESEHATAN LAIN
DAFTAR No.Dok :
TILIK C/VII/SOP/III/2017/036
No. Revisi :
 1/1

Tanggal Terbit : 11 Maret

2017
Halaman : 1/1

UPTD
dr. Sulasih
PUSKESMAS
Ttd. NIP. 19740716 200801 2006
PAGERUYUNG
Ya Tidak TB
Langkah Kegiatan
1 Apakah petugas melakukan anamnesa pasien
2 Apakah petugas memeriksa KU dan vital sign
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien

4 Apakah petugas melakukan rujukan internal untuk memperkuat

penegakan diagnosis

5 Apakah petugas melakukan rujukan ekternal bila hasil

pemeriksaan fisik dan penunjang ada indikasi untuk pemeriksaan/
penanganan lebih lanjut

6 Apakah petugas melakukan konseling dan meminta pasien

/keluarga untuk mengisi dan menandatangani blangko
persetujuan/penolakan rujukan

7 Apakah petugas membuat surat rujukan eksternal ke Rumah Sakit

8 Apakah petugas menyiapkan transportasi/ ambulance

9 Apakah petugas melakukan observasi dan memastikan

keselamatan pasien selama rujukan

10 Apakah petugas mencatat dalam Rekam Medis pasien