Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELUK BELITUNG
KECAMATAN MERBAU

NRM KUNJUNGAN

FAMILY FOLDER TRAKHIR

2020
2021
2022
2023
2024
2025

REKAM MEDIS
RAHASIA / CONFIDENTAL

NAMA KK :

NO KK :

ALAMAT :

PERHATIAN
1.ISI REKAM MEDIS BERSIFAT RAHASIA
2.TIDAK DIBENARKAN UNTUK DIBAWA KELUAR UPT PUSKESMAS TELUK BELITUNG
3.SETELAH SELESAI HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN KE INSTALASI REKAM MEDIS
4.MOHON TIDAK DI LIPAT ATAU DIGULUNG

KESEHATAN ANDA ADALAH KEBANGGAAN KAMI


DATA KELUARGA

NO NAMA PASIEN JENIS TGL LAHIR STATUS DALAM ALERGI OBAT


KELAMIN KELUARGA

1 LK/PR

2 LK/PR

3 LK/PR

4 LK/PR

5 LK/PR

6 LK/PR

7 LK/PR

8 LK/PR

9 LK/PR

10 LK/PR

Anda mungkin juga menyukai