Anda di halaman 1dari 3

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSUD Dr ACHMAD 04 / /SPO- RSAM//2016 1/2
MOCHTAR BUKITTINGGI

Direktur,
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Oktober 2016 Dr.Hj. ERMAWATI, M.Kes
(SPO )
NIP. 19610423 198710 2 001
Metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien,
PENGERTIAN
merencanakan, mengimplementasikan strategi pemecahan masalah,
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat

TUJUAN kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan


keperawatan dan mengevaluasi tindakan
SK Direktur tentang kebijakan pelayanan pasien seragam nomor
KEBIJAKAN
445/ /SK-PP/RSAM/XII/2018
A. PENGKAJIAN
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).
3. Data dikaji setiap pasien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan fungsi kehidupan.
B. DIAGNOSA
1. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2. Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/ PES
3. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual dan potensial
C. PERENCANAAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSUD Dr ACHMAD 04 / /SPO- RSAM//2016 1/2
MOCHTAR BUKITTINGGI
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/ subjek,
perubahan, perilaku, kondisi pasien dan kriteria
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas atau melibatkan pasien/ keluarga
5. Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim
kesehatan lain
D. IMPLEMENTASI
1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan di catat ringkas dan
jelas
E. EVALUASI
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menulis pada format yang baku
2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan
benar
4. Setiap melakukan tindakan/ kegiatan, perawat
mencantumkan paraf, nama jelas, dan tanggal jam
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSUD Dr ACHMAD 04 / /SPO- RSAM//2016 1/2
MOCHTAR BUKITTINGGI
dilakukannya tindakan
5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

1. IGD
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Perawatan Intensive