Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL

PADA NY D L UMUR 22 TAHUN GI P0 A0 AH 0 UK 36 MINGGU

DI POLIKLINIK KIA RSUPP BETUN

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 10 Desember 2019 Jam : 08.00 WITA


Bidan : D.A.J

A. DATA SUBJEKTIF

1. BIODATA
Nama Ibu : Ny. D. L Nama Suami : Tn I.U
Umur : 20 Tahun Umur : 22 Tahun
Bangsa/Suku : Indonesia /Tetum Bangsa/Suku : Indonesia/Tetum
Agama : Protestan Agama : Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bakateu Alamat : Bakateu

Alasan Kunjungan :

a. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri pada pinggang dan mau


kontrol kehamilan.
b. Riwayat Keluhan : Rasa nyeri dirasakan sejak tiga hari yang lalu.
c. Riwayat :
 Riwayat Haid
 Menarche : Ibu mengatakan haid pertama pada
umur 15 Tahun
 Lamanya : Ibu mengatakan lamanya haid 3-4 hari
 Siklus : Ibu mengatakan siklus haidnya teratur
setiap bulan tiap 28-30 hari
 Banyaknya : Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3
kali/hari..
 Riwayat Perkawinan
 Status Perkawinan : Kawin sah
 Lamanya : - thn
 Umur saat menikah : 24 thn
 Riwayat Kehamilan :
 Ibu mengatakan ini hamil yang pertama
 Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir tanggal
02-04-2020
 Ibu mengatakan sudah mendapatkan Imunisasi
Tetanus Toxoid selama hamil dua kali
 Ibu mengatakan gerakan janin mulai dirasakan sejak
umur kehamilan 5 bulan ( 20 minggu )
 Ibu mengatakan ada rasa nyeri pada pinggang.
 Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan
yang dari didapat dari bidan dan ibu tidak
mengkonsumsi jamu.
 Ante Natal Care Trimester 1:
Ibu mengatakan melakukan pemeriksaaan kehamilan
2 kali pada umur kehamilan 6 mgg dan 10 minggu
dengan keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati.
 Ante Natal Care Trimester 2 :
Ibu mengatakan melakukan pemeriksaaan kehamilan
pada umur kehamilan 14 minggu dan 20 minggu, ibu
mengatakan tidak ada keluhan.
 Ante Natal Care pada trimester 3
Ibu mengatakan periksa kehamilan pada umur
kehamilan 30 minggu dan 36 minggu, ibu
mengatakan tidak ada keluhan.
 Riwayat Kehamilan yang lalu : -
 Riwayat Keluarga Berencana : Ibu mengatakan belum
pernah mengikuti Keluarga Berencana. Ibu mengatakan
setelah melahirkan akan memilih kontrasepsi suntikan untuk
menjarangkan kehamilan yang berikut.
c. Riwayat kesehatan yang lalu/penyakit yang pernah diderita ibu :
Ibu mengatakan tidak pernah mendrita penyakit kronik seperti
Hipertensi, Jantung, Hepatitis, Jiwa, Campak dan Varisela.
d. Riwayat kesehatan keluarga/penyakit yang pernah diderita keluarga:
Ibu mengatakan di dalam keluarganya dan keluarga suaminnya tidak
ada yang menderita penyakit akut dan kronik serta tidak menderita
penyakit menular.
e. Keadaan psikososial :
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini:
Ibu mengatakan dirinya dan kelurganya merasa
senang dengan kehamilan ini.
 Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : Ibu
mengatakan suaminya mendukung dengan
mengantarkan ibu untuk periksa kehamilannya.
 Beban kerja dengan kegiatan sehari-hari : memasak
mencuci dan mengurus rumah tangga.
 Jenis kehamilan yang diharapkan : perempuan atau
laki sama saja.
 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
 Perilaku Kesehatan : ibu mengatakan tidak pernah
merokok, minum minuman keras, obat-obat terlarang
dan minum kopi.
f. Latar Belakang Budaya.
Ibu mengatakan kebiasaan keluarga : ibu mengatakan keluarganya
maupun keluarga suaminya mempunyai kebiasaan melahirkan
ditolong oleh Bidan dan Dokter, tidak ada pantangan makanan dan
tidak ada kepercayaan tertentu yang berhubungan dengan
kehamilan, persalinan dan nifas.
g. Riwayat Seksual
Ibu mengatakan ada perubahan pada pola hubungan seksual dan
tidak ada kelainan atau penyimpangan seksual.
h. Pola kebiasaan sehari-hari :

NO POLA SELAMA HAMIL


1. Diet/Makanan Ibu mengatakan selama
hamil jenis makanan
pokok nasi, 1 porsi,
frekuensi 3-4 x sehari,
sayur, lauk pauk : ikan,
tahu, tempe, minum air
putih 8-9 gelas (200 cc)
sehari, kadang minum
susu 1 gelas/hari, kadang
minum susu 1 gelas (200
cc) per hari. Keluhan :
tidak ada.
2. Eliminasi Ibu mengatakan selama
hamil :
Buang Air Besar :
frekuensi 1 x sehari,
konsistensi : lembek,
warna : kuning
kecoklatan, bau : khas
feces.
Buang Air Kecil :
frekuensi 6-7 x sehari,
warna kuning jernih, bau
khas amoniak, keluhan :
tidak ada.
3. Pola Istirahat Ibu mengatakan istirahat
dan Tidur siang kurang lebih 1-2
jam sehari dan tidur
malam kurang lebih 7-8
jam. Keluhan : tidak ada.
4. Kebersihan Mandi 2 kali sehari,
diri sikat gigi 2 kali sehari,
cuci rambut 3 kali
seminggu, ganti pakaian
2 kali sehari

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum.
a. Kedaan Umum : Baik.
b. Kesadaran : Composmentis.
c. Tanda-tanda Vital : Suhu : 37,0 C, Nadi : 88 x/menit, Tekanan
Darah : 110/70 MmHg, Pernapasan : 20 x/menit
d. Berat Badan : 64 kg,
e. Tinggi Badan : 150 cm
f. Lingkar Lengan Atas : 24 cm.
2. Pemeriksaan Fisik Obstetrik
a. Inspeksi :

Kepala dan rambut : Kulit kepala bersih tidak ada ketombe


dan tidak bengkak/benjolan abnormal.
Muka : Bentuk simetris, bersih, tidak pucat,
tidak oedema, tidak ada benjolan
abnormal.
Mata : Bentuk simetris, bersih, konjungtiva
tidak pucat, sclera putih, tidak icteris,
tidak ada benjolan abnormal.
Telinga : Bentuk simetris, bersih, tidak ada
serumen, tidak ada benjolan abnormal,
pendengaran jelas.
Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip,
tidak ada secret, tidak ada benjolan
abnormal.
Mulut dan gigi : Tidak pucat,lembab,gigi bersih dan
tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid,kelenjar limfe,dan tidak ada
pembendungan vena jugularis
Dada : Simetris
Mamae : Simetris,Puting susu bersih dan
menonjol,hyperpigmentasi pada areola
mamae.
Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan
Bekas luka tidak ada.tidak ada linea
dan strie lived
Palpasi Tinggi Fundus Uteri :
a. Leopold 1 : Tinggi fundus : 3
jari dibawah procecus
xipoideus. Pada fundus teraba
bagian yang bundar, lunak dan
tidak melenting, yaitu bokong.
b. Leopold 2 : Pada sisi kanan
perut ibu teraba bagian yang
datar, keras seperti papan, yaitu
punggung. Pada sisi kiri perut
ibu teraba bagian-bagian kecil.
c. Leopold 3 : Pada segmen bawah
rahim teraba bulat dan keras,
tidak bisa digoyang.
d. Leopold 4 : Bagian terendah
sudah masuk Pintu Atas
Panggul (Divergen).
b. Auskultasi : terdengar jelas dan teratur, frekuensi : 138 x/menit.
c. Mc Donald : 28 cm (Menentukan tafsiran Berat Badan Janin).
d. Tafsiran Berat Badan Janin : (28-11) x 155 = 2635 gram.
e. Perkusi : Reflek Patela kiri dan kanan +/+
f. Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah HB :
1. HB Belum di lakukan
2. Malaria –
3. Golongan Darah O
II. INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA/MASALAH.
Tanggal : 10 Desember 2019 Jam : 09.10 wita.
1. Diagnosa : Ny. D.L umur 25 tahun, G1 P0 A0, usia kehamilan 36 minggu,
janin tunggal hidup, intra uterin, letak kepala, keadaan ibu dan janin dalam
keadaan baik.
2. Data Dasar :
a. Data Subyektif :
Ibu mengatakan hamil anak pertama belum pernah melahirkan tidak
pernah keguguran.
Haid Pertama Haid Terakhir : 02-04-2019
b. Data Obyektif :
Tafsiran Persalinan : 09-01-2020
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, Suhu : 37,0 C, Nadi,
88 x/mnt, Tekanan Darah : 110/70 MmHg, Pernapasan : 20 x/menit,
Berat Badan : 64 kg, Lila : 24 cm
Pemeriksaan Fisik Inspeksi :
 Wajah : bentuk normal, simetris, tidak pucat, ada
kloasma gravidarum.
 Dada : bentuk normal, simetris, payudara simetris,
puting susu bersih dan menonjol, adanya hiperpigmentasi
pada areola mamae, ada pengeluaran colostrum.
 Abdmen : ada linea nigra, ada strie, albican ada tidak ada
bekas operasi.
 Palpasi :
Leopold 1 : Pada fundus uteri teraba bundar, lunak dan tidak
melenting yaitu bokong. Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah
procecus xipoideus.
Leopold 2 : Pada sisi kanan perut ibu teraba datar dan keras
seperti papan, yaitu punggung janin. Dan sisi kiri perut ibu
teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold 3 : Pada segmen bawah rahim teraba bulat, keras dan
melenting, yaitu kepala ( tidak bisa digoyang).
Leopold 4 : Bagian terendah janin sudah masuk Pintu Atas
Panggul ( Divergen)
 Mc Donald : 28 cm ( untuk menentukan Tafsiran Berat Badan
Janin).
 Tafsiran Berat Badan Janin : (28-11) x 155 = 2.635 gram.
 Auskultasi : Denyut Jantung Janin 138 x/menit.
 Perkusi : Patela kiri dan kanan +/+
 Pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL : Tidak ada.

IV. TINDAKAN SEGERA : Tidak Ada.

V. PERENCANAAN
Tanggal : 10 Desember 2019 Jam : 09.20 wita.

1. Beritahu kepada Ibu hasil pemeriksaan.


R/ Informasi yang jelas merupakan hak pasien untuk mengetahui
keadaannya.
2. Jelaskan kepada ibu tentang ketidak nyamanan pada trimester 3.
R/ Agar ibu tidak merasa cemas dengan perubahan yang terjadi pada
dirinya.
3. Anjurkan kepada ibu untuk kurangi pekerjaan yang berat dan istirahat yang
cukup.
R/ Karena melakukan pekerjaan yang berat dan melelahkan dapat
meningkatkan daya kerja jantung.
4. Jelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada trimester 3 kehamilan.
R/ Dengan pengetahuan yang benar dapat membantu ibu untuk mengetahui
tanda bahaya kehamilan dan segera ke Puskesmas bila mengalami tanda
bahaya.
5. Jelaskan kepada ibu tentang persiapan persalinan.
R/ Agar ibu dan keluarga dapat menyiapkan kebutuhan yang dibututhkan
untuk persalinan.
6. Jelaskan kunjungan ulang
R/ Dengan Ante Natal Care yang teratur dapat memantau perkembangan
ibu dan janin..
7. Dokumentasikan hasil pemeriksaan di dalam buku register, status ibu dan
buku KIA.
R/ Sebagai bukti fisik untuk pencatatan dan pelaporan, sebagai bahan
tanggung jawab dan tanggung gugat.
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 10 Desember 2019 Jam 09.20 wita.
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi baik, Tekanan
Darah : 110/70 mmHg, Suhu : 36,0 C, Nadi : 88x/menit, Pernapasan : 20
x/menit.
2. Menjelaskan pada ibu tentang ketidak nyamanan pada trimester 3 yaitu :
Sesak napas, bengkak pada kaki, tangan dan wajah dan kram kaki. Bila ibu
mengalami salah satu tanda segera kembali ke fasilitas kesehatan.
3. Menjelaskan kepada ibu agar istirahat yang cukup dan teratur agar ibu tidak
merasa cepat lelah dan dapat meningkatkan daya tahan tubuh serta
menghindari pekerjaan yang berat dapat mengurangi daya kerja jantung.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya pada trimester 3 yaitu :
a. Bengkak pada wajah dan kaki.
b. Sakit kepala yang hebat.
c. Perdarahan pervaginam.
d. Keluar cairan yang berbau dari jalan lahir.
e. Plasenta lahir sebelum waktunya.
f. Plasenta menutupi sebagian jalan lahir.
5. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan yaitu : Biaya persalinan,
surat-surat yang diperlukan, tempat persalinan, penolong persalinan, calon
pendonor, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjelaskan kepada ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi yaitu pada
tanggal 24-12-2019.
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam buku register, status ibu
dan buku KIA.

VII. EVALUASI
Tanggal 10 Desember 2019 Jam : 09.30 wita.
1. Ibu merasa senang dengan informasi tentang hasil pemeriksaan.
2. Ibu mengerti dan menerima ketidak nyamanan yang di alami.
3. Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk
istirahat yang teratur.
4. Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya kehamilan dan bersedia kembali
bila mengalalmi tanda bahaya tersebut.
5. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk
menyiapkannya.
6. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.
7. Pendokumentasian sudah dilakukan didalam buku KIA, buku register dan
ststus Ibu.