PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI GANDUL 2
Alamat : Jln. Komplek BPK V Kel. Gandul Kec. Cinere Kota Depok - Jawa Barat Telp. ( 021 ) 7532585
NPSN : 20228732 NSS :
1010266090

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukaesih,S.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah SDN Gandul 2

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Reza Kurniawan

Alamat : Jl. Budi Mulia No.7 Rt.002/011

Jabatan : Fasilitator Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan Kota Depok tahun 2019

Telah melaksanakan tugas sebagai Fasilitator kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan pada Dinas
Pendidikan Kota Depok Tahun 2019 dan akan memenuhi ketentuan peraturan yang berlaku
yaitu Perpres No 141 tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun
Anggaran 2019 dan Permendikbud No 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Operasional Dana
Alokasi Khusus Fisik Bidang Pendidikan dengan tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :

a. Telah Melaksanakan reviu rencana pelaksanaan kegiatan peningkatan prasarana

pendidikan sesuai standar teknis prasarana pendidikan.
b. Telah memberikan rekomendasi hasil reviu rencana pelaksanaan kegiatan peningkatan
prasarana pendidikan sesuai standar teknis prsarana pendidikan kepada Dinas Pendidikan
Kota Depok .
c. Telah Membantu Dinas Pendidikan dalam perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan DAK
Fisik di Kota Depok.
d. Telah membantu Dinas Pendidikan dalam Pengawasan pelaksanaan Kegiatan prasarana
di tingkat Satuan Pendidikan
e. Telah membantu P2S menyusun Dokumen perencanaan yang terdiri dari atas :
1) Gambar rencana kerja
2) Rencana Anggaran Biaya
3) Rencana kerja dan syarat-syarat
4) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaa
 f. Telah membantu P2S dalam memilih kualifikasi pekerja, menetapkan jumlah dan
pembagian pekerjaan sesuai dengan kualifikasi dan bidang keahlian masing-masing.
g. Telah membantu dan memberikan bimbingan teknis pada P2S pelaksanaan kegiatan
rehabilitasu, pembangunan prasarana belajar dan/pembangunan rumah dinas guru di
tingkat satuan pendisikan.
h. Telah Memeriksa hasil pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi, pembangunan prasarana
belajar dan/pembangunan rumah dinas guru sebelum diserahkan kepada kepala
sekolah/Satuan Pendidikan oleh P2S.
i. Telah Memantau dan melaporkan pelaksanaan pekerjaan peningkatan prasarana
pendidikan kepada kepala Dinas Pendidikan.
j. Telah membantu P2S dalam Menyusun Laporan Akhir Pelaksanaan kegiatan peningkatan
prasarana belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab

Depok, 26 Desember 2019

Kepala Sekolah

Mt 6000/ttd/cap

Sukaesih,S,Pd.I

NIP.196305241983072001
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………

Alamat :……..

Jabatan : Fasilitator Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan Kota Depok tahun 2019

NPWP : ………

Bank/No. Rek : ……….

Dengan ini menyatakan bahwa, saya telah meaksanakan tugas sebagai fasilitator Kegiatan DAK
Fisik Bidang Pendidikan Kota Depok tahun 2019 sebagaimana SPMK No…………….tgl…………………

Yaitu :

1. Kegiatan ………………………………… SDN/SMPN……………..

2. Kegiatan ………………………………… SDN/SMPN……………..
3. Kegiatan ………………………………… SDN/SMPN……………..
4. Dst

Bahwa saya telah melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

a. Telah Melaksanakan reviu rencana pelaksanaan kegiatan peningkatan prasarana
pendidikan sesuai standar teknis prasarana pendidikan.
b. Telah memberikan rekomendasi hasil reviu rencana pelaksanaan kegiatan
peningkatan prasarana pendidikan sesuai standar teknis prsarana pendidikan
kepada Dinas Pendidikan Kota Depok .
c. Telah Membantu Dinas Pendidikan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
pelaporan DAK Fisik di Kota Depok.
d. Telah membantu Dinas Pendidikan dalam Pengawasan pelaksanaan Kegiatan
prasarana di tingkat Satuan Pendidikan

e. Telah membantu P2S menyusun Dokumen perencanaan dan telah

merekomendasikan yang terdiri dari atas :
1) Gambar rencana kerja
2) Rencana Anggaran Biaya
3) Rencana kerja dan syarat-syarat
4) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
f. Telah membantu P2S dalam memilih kualifikasi pekerja, menetapkan jumlah dan
pembagian pekerjaan sesuai dengan kualifikasi dan bidang keahlian masing-
masing.
g. Telah membantu dan memberikan bimbingan teknis pada P2S pelaksanaan
kegiatan rehabilitasu, pembangunan prasarana belajar dan/pembangunan rumah
dinas guru di tingkat satuan pendisikan.
h. Telah Memeriksa hasil pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi, pembangunan
prasarana belajar dan/pembangunan rumah dinas guru sebelum diserahkan
kepada kepala sekolah/Satuan Pendidikan oleh P2S.
i. Telah Memantau dan melaporkan pelaksanaan pekerjaan peningkatan prasarana
pendidikan kepada kepala Dinas Pendidikan.
j. Telah membantu P2S dalam Menyusun Laporan Akhir Pelaksanaan kegiatan
peningkatan prasarana belajar.
Dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Rekomendasi ke Dinas Pendidikan Hasil Reviu, yang dilampiri Dokumen

perencanaan yang terdiri dari atas :
a. Foto Copy Gambar rencana kerja ( yang telah ditanda tangani oleh
Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
b. Foto Copy Rencana Anggaran Biaya ( yang telah ditanda tangani oleh
Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
c. Foto Copy Rencana kerja dan syarat-syarat ( yang telah ditanda tangani
oleh Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
d. Foto Copy Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ( yang telah ditanda tangani
oleh Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
2. Foto Copi Surat pernyataan kemajuan progress ( yang telah ditanda tangani oleh
Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator ) Termin 1; Termin 2; Termin 3

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab

Depok, Desember 2019

Fasilitator

Mt 6000 & TTD

……………………………………………
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI GANDUL 2
Alamat : Jln. Komplek BPK V Kel. Gandul Kec. Cinere Kota Depok - Jawa Barat Telp. ( 021 ) 7532585
NPSN : 20228732 NSS :
1010266090

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukaesih,S.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah SDN Gandul 2

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Karto Wijaya, ST

Alamat : Jl.Wibawa Mukti dalam No.12 Cipagalo, Bojong soang Bandung

Jabatan : Fasilitator Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan Kota Depok tahun 2019

Telah melaksanakan tugas sebagai Fasilitator kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan pada Dinas
Pendidikan Kota Depok Tahun 2019 dan akan memenuhi ketentuan peraturan yang berlaku
yaitu Perpres No 141 tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun
Anggaran 2019 dan Permendikbud No 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Operasional Dana
Alokasi Khusus Fisik Bidang Pendidikan dengan tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :

a. Telah Melaksanakan reviu rencana pelaksanaan kegiatan peningkatan prasarana

pendidikan sesuai standar teknis prasarana pendidikan.
b. Telah memberikan rekomendasi hasil reviu rencana pelaksanaan kegiatan peningkatan
prasarana pendidikan sesuai standar teknis prsarana pendidikan kepada Dinas Pendidikan
Kota Depok .
c. Telah Membantu Dinas Pendidikan dalam perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan DAK
Fisik di Kota Depok.
d. Telah membantu Dinas Pendidikan dalam Pengawasan pelaksanaan Kegiatan prasarana
di tingkat Satuan Pendidikan
e. Telah membantu P2S menyusun Dokumen perencanaan yang terdiri dari atas :
1) Gambar rencana kerja
2) Rencana Anggaran Biaya
3) Rencana kerja dan syarat-syarat
4) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaa
 f. Telah membantu P2S dalam memilih kualifikasi pekerja, menetapkan jumlah dan
pembagian pekerjaan sesuai dengan kualifikasi dan bidang keahlian masing-masing.
g. Telah membantu dan memberikan bimbingan teknis pada P2S pelaksanaan kegiatan
rehabilitasu, pembangunan prasarana belajar dan/pembangunan rumah dinas guru di
tingkat satuan pendisikan.
h. Telah Memeriksa hasil pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi, pembangunan prasarana
belajar dan/pembangunan rumah dinas guru sebelum diserahkan kepada kepala
sekolah/Satuan Pendidikan oleh P2S.
i. Telah Memantau dan melaporkan pelaksanaan pekerjaan peningkatan prasarana
pendidikan kepada kepala Dinas Pendidikan.
j. Telah membantu P2S dalam Menyusun Laporan Akhir Pelaksanaan kegiatan peningkatan
prasarana belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab

Depok, 26 Desember 2019

Kepala Sekolah

Mt 6000/ttd/cap

Sukaesih,S,Pd.I

NIP.196305241983072001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI GANDUL 2
Alamat : Jln. Komplek BPK V Kel. Gandul Kec. Cinere Kota Depok - Jawa Barat Telp. ( 021 ) 7532585
NPSN : 20228732 NSS :
1010266090

SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Karto Wijaya, ST
Alamat : Jl.Wibawa Mukti dalam No.12 Cipagalo, Bojong soang Bandung
Jabatan : Fasilitator Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan Kota Depok tahun
2019
NPWP : 75.877.801.3-444.000
Bank/No. Rek : Bank BNI, 620409836
Dengan ini menyatakan bahwa, saya telah meaksanakan tugas sebagai fasilitator
Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan Kota Depok tahun 2019 sebagaimana SPMK
No 01/FASILITATOR-SD/SK/VII/2019 Tanggal 3 Juli 2019
Yaitu :
1. Kegiatan Pembangunan Toilet (jamban) beserta Sanitasinya SDN Gandul 2.

Bahwa saya telah melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

a. Telah Melaksanakan reviu rencana pelaksanaan kegiatan peningkatan prasarana
pendidikan sesuai standar teknis prasarana pendidikan.
b. Telah memberikan rekomendasi hasil reviu rencana pelaksanaan kegiatan
peningkatan prasarana pendidikan sesuai standar teknis prsarana pendidikan
kepada Dinas Pendidikan Kota Depok .
c. Telah Membantu Dinas Pendidikan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
pelaporan DAK Fisik di Kota Depok.
d. Telah membantu Dinas Pendidikan dalam Pengawasan pelaksanaan Kegiatan
prasarana di tingkat Satuan Pendidikan

e. Telah membantu P2S menyusun Dokumen perencanaan dan telah

merekomendasikan yang terdiri dari atas :
1) Gambar rencana kerja
2) Rencana Anggaran Biaya
3) Rencana kerja dan syarat-syarat
4) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
f. Telah membantu P2S dalam memilih kualifikasi pekerja, menetapkan jumlah dan
pembagian pekerjaan sesuai dengan kualifikasi dan bidang keahlian masing-
masing.
g. Telah membantu dan memberikan bimbingan teknis pada P2S pelaksanaan
kegiatan rehabilitasu, pembangunan prasarana belajar dan/pembangunan rumah
dinas guru di tingkat satuan pendisikan.
h. Telah Memeriksa hasil pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi, pembangunan
prasarana belajar dan/pembangunan rumah dinas guru sebelum diserahkan
kepada kepala sekolah/Satuan Pendidikan oleh P2S.
 i. Telah Memantau dan melaporkan pelaksanaan pekerjaan peningkatan prasarana
pendidikan kepada kepala Dinas Pendidikan.
j. Telah membantu P2S dalam Menyusun Laporan Akhir Pelaksanaan kegiatan
peningkatan prasarana belajar.

Dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Rekomendasi ke Dinas Pendidikan Hasil Reviu, yang dilampiri Dokumen
perencanaan yang terdiri dari atas :
a. Foto Copy Gambar rencana kerja ( yang telah ditanda tangani oleh
Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
b. Foto Copy Rencana Anggaran Biaya ( yang telah ditanda tangani oleh
Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
c. Foto Copy Rencana kerja dan syarat-syarat ( yang telah ditanda tangani
oleh Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
d. Foto Copy Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ( yang telah ditanda tangani
oleh Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator )
2. Foto Copi Surat pernyataan kemajuan progress ( yang telah ditanda tangani
oleh Kepala Sekolah, Ketua P2S dan Fasilitator ) Termin 1; Termin 2; Termin
3

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab

Depok, 26 Desember 2019

Fasilitator

Mt 6000 & TTD

Karto Wijaya, ST