Anda di halaman 1dari 4

FORM KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

DATA UMUM

1. Inisial Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Lama Kerja di RS :

Jawablah pertanyaan manajemen dengan jawaban terbuka sesuai dengan kondisi yang ada.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah rencana jangka pendek (harian, bulanan, tahunan) ada
disusun?
2 Apakah ada diadakan rapat bulanan dengan semua perawat di
ruangan?
3 Apakah KaRu merencanakan dan melaksankan evaluasi mutu
asuhan keperawatan?
4 Apakah rencana kebutuhan ketenagakerjaan ruangan telah
disusun?
5 Apakah indikator mutu pelayanan telah disusun?
6 Apakah KaRu ada mengidentifikasi tingkat ketergantungan
klien setiap hari?
7 Apakah ada struktur organisasi di ruangan ?
8 Apakah KaRu ada membagi jadwal dinas staf perawat?
9 Apakah KaRu ada memimpin operan?
10 Apakah KaRu ada mengawasi dan mengarahkan kegiatan pre
conference?
11 Apakah KaRu ada memberi motivasi pada tim perawat di
ruangan ?
12 Apakah KaRu mendelegasikan tugas dengan jelas?
13 Apakah KaRu ada mengecek kedisiplinan staf perawat?
14 Apakah ada pengawasan dan pengendalian kebersihan dan
ketertiban ruangan ?
15 Apakah ada dilakukan diskusi bersama untuk memecahkan
masalah di ruangan?
16 Apakah indikator mutu pelayanan telah ditetapkan?
17 Apakah ada dilakukan audit dokumentasi?
18 Apakah ada dilakukan survey kepuasan terhadap pasien atau
keluarga, perawat dan dokter?
19 Apakah ada dilakukan pemeriksaan kelengkapan persediaan
status keperawatan setiap hari?
20 Apakah ada melakukan orientasi untuk staf baru?
21 Apakah ada dilakukan penilaian kinerja?
22 Apakah KaRu ada mengusulkan pengembangan staf?
23 Apakah ada dilakukan rapat keperawatan di ruangan?
24 Apakah ada diadakan konferensi kasus di ruangan ?
25 Apakah ada diadakan rapat tim keperawatan di ruangan ?
26 Apakah KaRu ada mengawasi pelaksanaan visite dokter?
27 Apakah KaRu ada melakukan asuhan keperawatan secara
langsung ke pasien?
FORM KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

DATA UMUM

1. Inisial Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Golongan :
6. Lama Kerja di RS :

Jawablah pertanyaan manajemen dengan jawaban terbuka sesuai dengan kondisi yang ada.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah KaTim melakukan pengkajian terhadap klien baru?
2 Apakah KaTim menetapkan renpra berdasarkan analisis
standar renpra sesuai dengan hasil pengkajian?
3 Apakah KaTim membuat perencanaan pulang?
4 Apakah katim membuat daftar pasien bersama kepala
ruangan?
5 Apakah KaTim menetapkan PA yang bertanggung jawab pada
setiap klien?
6 Apakah KaTim menjelaskan renpra yang sudah ditetapkan
kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang
dirawat (pre conference)?
7 Apakah KaTim memimpin kegiatan ronde keperawatan,
konfrensi kasus, pre dan post conference?
8 Apakah KaTim memberikan pengarahan pada perawat
pelaksana masing-masing secara individual?
9 Apakah KaTim mendelegasikan tugas kepada perawat
pelaksana secara jelas?
10 Apakah KaTim melakukan orientasi kepada perawat baru?
11 Apakah KaTim melakukan penilaian kinerja?
12 Apakah KaTim melakukan konferensi kasus?
13 Apakah KaTim mendampingi dokter visite di bawah tanggung
jawabnya?
14 Apakah KaTim melakukan kontrak dengan klien/keluarga
pada awal masuk ruangan sehingga tercipta hubungan
terapeutik?
15 Apakah KaTim melakukan bimbingan dan evaluasi PA dalam
melakukan tindakan keperawatan, apakah sesuai dengan SOP?
16 Apakah KaTim memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh
PA?

17 Apakah KaTim membantu dan memfasilitasi terlaksananya


kegiatan PA?
18 Apakah KaTim melakukan tindakan keperawatan yang
bersifat terapi keperawatan dan tindakan keperawatan yang
tidak dapat dilakukan oleh PA?
19 Apakah KaTim mengatur pelaksanaan konsul dan
pemeriksaan laboratorium?
20 Apakah KaTim melakukan kegiatan serah terima klien
dibawah tanggung jawabnya bersama dengan perawat
pelaksana?
21 Apakah KaTim melakukan evaluasi ASKEP dan membuat
catatan perkembangan klien setiap hari?
22 Bila PP cuti/libur, tugas-tugas PP didelegasikan kepada PA
yang telah ditunjuk (wakil PP) dengan bimbingan kepala
ruangan?
23 Apakah KaTim memberikan pendidikan kesehatan kepada
klien/kelaurga?
FORM KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

DATA UMUM

1. Inisial Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Lama Kerja di RS :

Jawablah pertanyaan manajemen dengan jawaban terbuka sesuai dengan kondisi yang ada.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah perawat membaca rencana keperawatan yang telah
ditetapkan KaTim/PJ shift?
2 Membina hubungan terapeutik dengan klien/keluarga?
3 Apakah saat perawat menerima klien baru memberikan
informasi berdasarkan format orientasi klien/keluarga?
4 Apakah perawat melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana keperawatan?
5 Apakah perawat melakukan evaluasi terhadap tindakan yang
telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang
tersedia?
6 Apakah perawat mengikuti visite dokter bila KaTim tidak di
tempat?
7 Apakah perawat membuat laporan pergantian dinas?
8 Apakah perawat memeriksa kerapian dan kelengkapan status
keperawatan?
9 Apakah perawat mengkomunikasikan kepada PP/Pj Shift
dinas bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan ?
10 Apakah perawat menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan?
11 Apakah dalam overan atau laporan ada memakai metode
SBAR?
12 Apakah diruangan ini ada dilaksanakan post conference?
13 Apakah perawat berperan serta dalam memberikan pendidikan
kesehatan pada klien/keluarga?
14 Apakah perawat melakukan inventarisasi fasilitas yang
tersedia?
15 Apakah perawat membantu tim lain yang membutuhkan ?
16 Apakah perawat memberikan resep dan menerima obat dari
keluarga?
17 Apakah perawat menggunakan Alat Pelindung Diri secara
tepat?
18 Apakah perawat melaksanakan cuci tangan sesuai dengan
standar 5 Moment?