Anda di halaman 1dari 3

FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kewarga


PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin Negaraan
Tgl Aktif Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
No
No Kartu BPJS Jenis
Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW
Kode Kode
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Kode Nama Faskes
Faskes
Nama Faskes
Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak,
TMT Kerja
Tunj. Tetap
Kesehatan Mutasi Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
Mutasi 1=B, Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif) 1=WNI,
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
2=K, 4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
3=C Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
Nama
No. Polis Asuransi

34 35 36 37
asdass