Nama Mahasiswa : Rizky Eko Prasetyo Lahay, S.

Kep
Nim : A1C118039
Ruangan : Lontara 4 Atas Belakang
Tanggal Pengkajian : 28-10-2019
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14-10-2019
No Rekam Medik : 00-88-78-14

A. Identitas
A. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan : An. N
Tempat tanggal lahir : Bantaeng , 25-04-2019
Umur : 5 Bulan 21 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : Bantaeng
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “K”
b. Usia : 35 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Pedagang
e. Agama : Islam
f. Alamat : Bantaeng
2. Ibu
a. Nama : Ny “N”
b. Usia : 33 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Islam
 f. Alamat : Bantaeng

C. Identitas Saudara Kandung

HUBUNGA STATUS
NO NAMA USIA
N KESEHATAN
1. An. I 12 tahun Saudara Sehat

B. Status Kesehatan Saat Ini

 Keluhan Utama : Sesak Nafas
 Riwayat keluhan utama : Keluarga pasien mengatakan saat di rumah
Anaknya mengalami sesak nafas,demam,batuk. Keluarga langsung
membawa anaknya ke RSWS pada tanggal 14 oktober 2019.
 Diagnosa Medis : Community Acquired Pneumonia
C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 5 kali
b. Terapi pemberian obat : Tidak di ketahui
c. Keluhan Saat Hamil : Sering mual
d. Kenaikan BB Selama Hamil
Sebelum Hamil : 50 Kg
Selama Hamil : 53 Kg
e. Imunisasi TT : 1 kali
f. Golongan Darah Ibu / Ayah :A/B

2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis Persalinan : Normal
g. Penolong Persalinan : Dokter
 c. Apgar Score :-
d. Komplikasi Waktu Melahirkan : Tidak ada
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 2.600 gram
b. Panjang Badan Lahir : 47 cm
c. Riwayat Kesehatan : tidak ada

D. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/ Reaksi
Pemberian Tidak Setelah
Pemberian
1 BCG
1 Bulan Diberikan Tidak ada
(1 bulan)
2 DPT I, II, III, IV
2, 3 Bulan Diberikan Tidak ada
(2, 3, 4, Bulan)
3 Polio Oral I, II, III,
IV
2, 3 Bulan Diberikan Tidak ada
(2, 3, 4, 5, 9
Bulan)
4 Campak
9 Bulan - Tidak ada
(9 Bulan)
5 Hepatitis 0
Saat lahir Diberikan Tidak ada
(1 Bulan)

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali di susui : Sejak lahir
2) Cara pemberian : Sesuai kebutuhan
3) Lama pemberian : tidak menentu
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 4 Kg
b. Panjang / Tinggi Badan : 59 Cm
c. Berguling : Iya
d. Duduk :-
e. Merangkak :-
f. Berdiri :-
g. Berjalan :-
h. Senyum kepada orang lain :-
i. Bicara pertama kali :-
j. Waktu tumbuh gigi :-
k. Berpakaian tanpa bantuan :-
l. Tanggal Gigi :-
F. Riwayat Keluarga
Genogram

50

35 33
12

Keterangan :

: Laki- laki : Garis Keturunan X : Meninggal

: Perempuan : Klien

: tinggal serumah

G. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : Lingkungan klien bersih
2. Bahaya :-
3. Polusi :-

H. Aspek Psikososial
1. Pola Pikir dan persepsi klien/ keluarga : ibu pasien mengatakan
selalu memikirkan keadaan dan kondisi anaknya.
2. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat Tinggal
[ ] Sendiri [ √ ] Bersama
 b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat Istiadat yang dianut oleh keluarga/ klien : Pasien/ keluarga
pasien adalah suku makassar
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : ke dua orang tua pasien
3) Pola komunikasi dalam keluarga : Baik
4) Pola keuangan dalam keluarga : Memadai
5) Hubungan antara anggota keluarga : Baik/ harmonis
6) Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
3. Pertahanan Koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : -
b. Yang ingin diubah dalam kehidupannya : -
c. Yang dilakukan jika stress : -
4. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan :-
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -
5. Pengasuh Anak : Pasien diasuh oleh kedua orang tua dan neneknya.
6. Reaksi Hospitalisasi
a. Orang Tua/ Keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak :
Orang tua pasien mengatakan membawa anaknya ke rumah sakit
karena penyakitnya
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan : Ayah dan Ibu
3) Bagaimana perasaan orang tua : Ibu mengatakan khawatir akan
kondisi anaknya.
4) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
I. Aktivitas Sehari- Hari
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera Makan Baik Baik
2 Frekuensi Makan 2-3x/hari 1-2x/hari
3 Makanan Tidak Ada Tidak Ada
Pantangan
4 Cara Makan Di bantu Di bantu

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Jenis minuman Susu Susu
2 Frekuensi Minum 5-6x/hari 5-6x/hari
3 Kebutuhan Cairan - -
4 Cara Pemenuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Popok Popok
Pembuangan
2 Frekuensi (Waktu) 2x/ hari Tidak menentu
3 Konsistensi Cair -

4 Kesulitan BAB Lancar Ya

5 Obat Pencahar Tidak Tidak

No Eliminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Popok Popok
Pembuangan
2 Frekuensi (Waktu) 5 – 7x/ hari 5-8x/hari
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Amonia Amonia
5 Kesulitan Tidak Tidak

No Istirahat/ Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

Siang (tidak menentu) Siang (tidak bisa tidur)
1 Jam Tidur
Malam (20.00– 06.00) Malam (20.00 – 06.00)
2 Pola Tidur Nyenyak Nyenyak
3 Kebiasaan Sebelum Tidak Ada Tidak Ada
Tidur
4 Kesulitan Tidur Tidak Ada Tidak Ada

No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

 1 Mandi
a. Cara Dimandikan Dilap dengan tissue
basah 2x sehari setiap
menganti baju

1x / hari
b. Frekuensi
2 Gunting Kuku 1x seminggu Belum pernah
3 Gosok Gigi - -

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Kegiatan Sehari- Minum susu Badrest di tempat tidur
Hari Tidur
2 Penggunaan Alat
Tidak Ada Tidak Ada
Bantu Aktivitas
3 Kesulitan
Tidak Ada Tidak ada
Pergerakan Tubuh

J. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : sedang
3. Tanda- Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : - mmHg
b. Denyut Nadi : 120x/menit
c. Pernafasan : 30x/ menit
d. Suhu Tubuh : 38,0ºC
4. Antropometri
- Tinggi Badan : 59 cm
- Berat badan : 4 Kg
- Lingkar lengan atas : 10 cm
- Lingkar kepala : 35 cm
- Lingkar dada : 34 cm
- Lingkar Perut : 37 cm
5. Sistem Pernafasan
a. Hidung
- Sekret : Tidak Ada
- Polip : Tidak Ada
- Epistaksis : Tidak Ada
b. Dada
- Bentuk Dada : Normal
- Gerakan Dinding Dada : tidak ada retraksi
- Bunyi Nafas : vasikuler
- Bunyi Tambahan : Tidak ada
- Clubbing Finger : Tidak Ada
6. Sistem Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : Tidak Anemis
b. Mukosa Bibir : lembab
c. Tekanan Vena Jugularis : Normal
d. Pembesaran Jantung : Tidak Ada
e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I / II murni reguler
f. Bising Aorta : Tidak Ada
g. CRT : <2 detik
h. Clubbing Finger : Tidak Ada
7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Putih
b. Mukosa Bibir : Lembab
c. Kemampuan Menelan : Baik
d. Nyeri Tekan : Tidak Ada
e. Kembung : Ada
f. Warna Feces : Kuning cair
8. Sistem Indra : Mata: Cekung
9. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Status Mental : Baik
 2) Kesadaran
b. Fungsi Sensorik
c. Fungsi Cerebellum
10. Sistem Muskulo Skletal
11. Sistem Integumen
12. Sistem Perkemihan
13. Sistem Reproduksi
14. Sistem Imun
15. Ekstrmitas
a. Atas
b. Bawah
: Composmentis GCS 15 (E4 M6 V5)
: Dapat Merasakan sensasi panas dan dingin
: Tidak ada tremor
: bentuk kepala mesocepal, dapat digerakan
keatas,kebawah, kekiri dan kekanan. Lutut
ekstensi dan fleksi,ada refleksi patella,
tidak ada nyeri tekan
: warna kulit normal dan kuku tampak bersih
: pasien bak 5x sehari
: Tampak bersih
: Tidak ada riwayat alergi
: Tida terpasang infus
: tidak ada edema pada kaki

K. Pemeriksaan labolatorium
Tanggal: 25-10-2019

KIMIA DARAH HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Glukosa
GDS 85 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 18 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.30 L (<1.3). P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 35 <38 U/L
SGPT 38 <41 U/L
Albumin 4.0 3.5-50 gr/dl
 Elektrolit
Natrium 131 136-145 mmol/l
Kalium 3,9 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 100 97-111 mmol/l
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Rutin
WBC 5,24 6.00-18.0 [10^3/uL]
RBC 2,45 3.40-5.20 [10^6/uL]
HGB 7,3 10.4-16.0 [gr/dl]
HCT 22,9 35.0-51.0 [%]
MCV 93,5 78.0-107.0 [fL]
MCH 29,8 23.0-35.0 [pg]
MCHC 31,9 32.0-36.0 [gr/dl]
PLT 259 150-400 [10^3/uL]
RDW-SD 58,3 37.0-54.0 [fL]
RDW-CV 17,1 11.5-14.5 [%]
PDW 14,2 9.0-17.0 [fL]
MPV 12,1 9.0-13.0 [fL]
P-LCR 40,3 13.0-43.0 [%]
PCT 0.31 0.17-0.30 [%]
NEUT 2,45 52.0-75.0 [10^3/uL]
LYMPH 44.0 45.0-78.0 [10^3/uL]
MONO 6,7 2.00-8.00 [10^3/uL]
EO 3,1 1.00-3.00 [10^3/uL]
BASO 0,01 0.00-0.10 [10^3/uL]
RET (L< 10, P <20) [10^3/uL]
LED 00-72.0 [%]

L. Terapi Medis

Nama Obat Dosis/Rute Jenis Indikasi Kontraindikasi

Gentamicin 10 mg/12 Antibiotik Menyembuhkan Pada pasien
jam/iv infeksi bakteri dengan riwayat
hipersensitivitas
terhadap
aminoglikosida

Sanmol 10 mg/ 6 Antinyeri Meredakan nyeri Jangan diberikan

jam/ iv seperti sakit untuk pasien
 kepala,sakit gigi yang memiliki
dan demam riwayat
hipersensitif/aler
gi obat
paracetamol

KLASIFIKASI DATA
DS DO
 - Ibu Pasien mengatakan
anaknya demam - Pasien tampak demam
- Ibu Pasien mengatakan - Akral hangat
anaknya belum BAB selama 4 - Perut kembung
hari - TTV: N: 120x/menit,
R: 30x/ menit
S : 38,0ºC

Diagnosa Keperawatan
 Tanggal di Tanggal teratasi
No Diagnosa Keperawatan
temukan
1 Hipertermi berhubungan 28-10-2019
dengan proses inflamasi
2 Konstipasi berhubungan 28-10-2019
dengan Obstruksi
ketidakmampuan kolon
mengevakuasi colon
 ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
Faktor Resiko
1 DS :
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam
DO
- Pasien tampak demam
- Akral hangat Hipertermi
Suhu 38,0ºC

2 DS :
- Ibu Pasien mengatakan anaknya belum
BAB selama 4 hari
DO Konstipasi
- Perut pasien nampak kembung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Intervensi
(NOC) (NIC)
1 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan Fever treatment
1. Monitor suhu
dengan proses inflamasi tindakan keperawatan
tubuh sesering
DS : selama 2x24 jam
mungkin
- Ibu pasien diharapkan pasien
2. Monitor warna
mengatakan anaknya tidak demam lagi,
dan suhu kulit
demam dengan
3. Monitor TD, Nadi
Kriteria hasil :
dan RR
DO : 1. suhu tubuh dalam
4. Berikan
- Pasien tampak rentang normal
pengobatan untuk
demam 2. nadi dan RR dalam
mengatasi
- Akral hangat rentang normal
penyebab demam
- Suhu 38,0ºC 3. tidak ada
5. Selimuti pasien
perubahan warna
6. Kolaborasi
kulit dan tidak ada
pemberian obat
pusing
antibiotik

2. Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan 1. Auskultasi bising

dengan Obstruksi tindakan keperawatan usus, apakah
ketidakmampuan kolon selama 2x24 jam peristaltik
mengevakuasi colon diharapkan pasien menurun
DS : dapat BAB dengan 2. Observasi adanya
- Ibu Pasien indicator: nyeri abdomen
mengatakan anaknya 1. Mempertahankan 3. Kolaborasi
pemberian laksatif
belum BAB selama bentuk feses lunak
( pelunak feses ) jika
4 hari setiap 1-3 hari diperlukan
2. Bebas dari
ketidaknyamanan
DO : dan konstipasi
 - Nampak Perut 3. Mengidentifikasi
kembung indicator untuk
mencegah konstipasi

IMPLEMENTASI HARI KE 1

Hari/ Nama Dx Jam Implementasi Evaluasi

 Tanggal
Senin, Hipertermi 15.00 1. Mengukur ttv Jam 20,00
berhubunga
28 Oktober Hasil: S:
n dengan
2019 proses N: 120x/menit, - Ibu klien
inflamasi
R: 30x/ menit mengatakan anaknya
S : 38,0ºC masih demam
2. Memonitor warna O:
15.10 dan suhu kulit - Suhu tubuh hangat
Hasil: Dahi teraba - Akral hangat
hangat - TTV:
3. Menganjurkan - N: 120x/menit,
15.20 kompres hangat R: 30x/ menit
Hasil : suhu S : 38,5ºC
38.0ºC A : Masalah belum
4. menyelimuti teratasi
pasien P : lanjutkan intervensi
15.30 Hasil: pasien tidak
rewel
5. Berkolaborasi
dalam
15.40 penatalaksanaan
pemberian obat
Hasil: injeksi
paracetamol 60
mg/6 jam
Senin, 28 Konstipasi 15.50 1. Mengobservasi Jam 20.00
Oktober berhubunga tanda dan gejala S:
2019 n dengan konstipasi - Ibu klien
Obstruksi Hasil : masih mengatakan anaknya
ketidakmam terdapat konstipasi belum BAB
puan kolon 16.00 2. Edukasi ke O:
 mengevaku keluarga tentang - Perut kembung
asi colon pentingnya A : Masalah belum
menjaga asupan teratasi
nutrisi terhadap P : Lanjutkan intervensi
peningkatan BAB
Hasil : telah
diberikan edukasi
ke keluarga tentang
pentingya
makanan/nutrisi
sebagai
peningkatan BAB

IMPLEMENTASI HARI KE 2

Hari/ Nama Dx Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
Selasa, Hipertermi 15.00 1. Mengukur ttv Jam 20,00
berhubunga
29 Oktober Hasil: S:
2019 n dengan N: 100x/menit, - Ibu klien
proses
R: 40x/ menit mengatakan anaknya
inflamasi
S : 38,5ºC masih demam
2. Memonitor warna O:
15.10 dan suhu kulit - Suhu tubuh hangat
Hasil: Dahi teraba - Akral hangat
hangat - TTV:
3. Menganjurkan - N: 100x/menit,
15.20 kompres hangat R: 35x/ menit
Hasil: suhu 38.0ºC S : 38ºC
4. Menyelimuti A : Masalah belum
15.30 pasien teratasi
Hasil: pasien tidak P : Lanjutkan intervensi
rewel
5. Berkolaborasi
15.40 dalam
penatalaksanaan
pemberian obat
Hasil: injeksi
paracetamol 60
mg/6 jam
Selasa, 29 Konstipasi 15.50 1. Mengobservasi Jam 20.00
Oktober berhubunga tanda dan gejala S:
2019 n dengan konstipasi - Ibu klien
Obstruksi mengatakan anaknya
Hasil : masih
ketidakmam belum BAB
terdapat konstipasi
puan kolon 16.00 O:
2. Edukasi ke
mengevaku - Perut kembung
keluarga tentang
asi colon A : Masalah belum
pentingnya menjaga
teratasi
asupan nutrisi
P : Lanjutkan intervensi
terhadap peningkatan
 BAB.

Hasil : telah diberikan

edukasi ke keluarga
tentang pentingya
makanan/nutrisi
sebagai peningkatan
BAB

IMPLEMENTASI HARI KE 3

Hari/ Nama Dx Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
Rabu, Hipertermi 21.00 1. Mengukur ttv Jam 06.00
berhubunga
30 Oktober Hasil: S:
n dengan
2019 proses N: 120x/menit, - Ibu klien
inflamasi
R: 40x/ menit mengatakan anaknya
S : 36,5ºC sudah tidak demam
2. Memonitor warna O:
 21.10 dan suhu kulit - Suhu tubuh normal
Hasil: Dahi teraba - Akral hangat
hangat - TTV:
3. Menganjurkan - N: 120x/menit,
21.20 kompres hangat R: 40x/ menit
Hasil: suhu 36.0ºC S : 36,5ºC
4. Menyelimuti A : Masalah teratasi
21.30 pasien P : Hentikan intervensi
Hasil: pasien tidak
rewel
5. Berkolaborasi
21.40 dalam
penatalaksanaan
pemberian obat
Hasil: injeksi
paracetamol 60
mg/6 jam
Rabu, 30 Konstipasi 21.50 1. Mengobservasi Jam 06.00
Oktober berhubunga tanda dan gejala S:
2019 n dengan konstipasi - Ibu klien
Obstruksi mengatakan anaknya
Hasil : masih
ketidakmam belum BAB
terdapat konstipasi
puan kolon 22.00 O:
2. Edukasi ke
mengevaku - Perut kembung
keluarga tentang
asi colon A : Masalah belum
pentingnya menjaga
teratasi
asupan nutrisi
P : Lanjutkan intervensi
terhadap peningkatan
BAB.

Hasil : telah diberikan

edukasi ke keluarga
tentang pentingya
makanan/nutrisi
sebagai peningkatan
BAB