CONTOH

KOP KLINIK/PKM/DPP

Palembang, 2018
Nomor : Kepada Yth
Perihal : Pengajuan Klaim Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Utama Palembang
Di
Palembang

Bersama ini kami mengajukan Klaim persalinan bulan …………………………………………………………

Dan dana pencairannya haraf ditransfer ke rekening sebagai berikut:

Nama Bidan No. Rekening No NPWP

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

⃝ Semua pengaju klaim tanda

Kepala Klinik/DPP/PKM
tangan dan d cap oleh pimp.
Klinik/PKM/DPP
⃝ Kuitansi bermaterai 6000 ttd dan
cap pimp. Klinik/PKM/DPP
⃝ Surat pengantar pengajuan klaim
seperti contoh dengan
menyantumkan norek dan no
NPWP BPM yang akan dtransfer
⃝ Pastikan berkas rapih tersusun
⃝ Kembalikan secepatnya untuk
proses pencairan

Note: Checklist untuk kelengkapan berkas

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/Nomor Pegawai :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap
diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan

menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ...........................
Yang bertanda tangan

MATERAI
6000
................................................................