SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________
No. KTP : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
_________________________________________________

selaku Pemilik sebidang Tanah/Bangunan yang berlokasi di ___________________________________

___________________________________________________________________________ (”Tempat
Yang Disewakan”) bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri atau selaku kuasa
dari__________________________(masukan Judul Surat Kuasa dan tangga, jika ada) menyatakan dan
memohon hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa sehubungan dengan proses pelaksanaan Jangka Waktu Pembaharuan, sebagaimana tertuang
dalam Amandemen _____________________ Dan Pernyataan Kembali Atas Perjanjian Sewa
Tanah/Bangunan Antara PT Profesional Telekomunikasi Indonesia dan
_______________________________________, Nomor : __________________________________
tertanggal ______________________(Judul Perjanjian exisiting active) (“Perjanjian Sewa”),:

2. Bahwa Pemilik berkeinginan untuk MERUBAH Nomor Rekening penerimaan pembayaran Harga
Sewa untuk Jangka Waktu Pembaharuan sebagaimana tertuang dalam Pasal 5 Perjanjian Sewa;

3. Bahwa Pemilik MEMOHON kepada PT Profesional Telekomunikasi Indonesia (“PROTELINDO”)

untuk mentransferkan seluruh Harga Sewa Jangka Waktu Pembaharuan melalui rekening :

Nomor Rekening : __________________________________

Nama Pemegang Rekening : __________________________________
Bank : __________________________________

4. Pemilik dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa rekening bank diatas adalah rekening bank
yang benar dan sah dari Pemilik. Pemilik lebih lanjut lagi melepaskan Protelindo dari: (i) setiap biaya
bank yang terkait dengan transfer dana dari rekening bank Protelindo ke rekening bank Pemilik; dan
(ii) setiap tuntutan yang mungkin timbul dari pihak ketiga manapun juga sehubungan dengan
pembayaran harga sewa ini dari Protelindo.

Demikian surat Permohonan dan pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________________________,

Yang Menyatakan (Pemilik)

Materai Rp. 6.000

( _________________________ )

Tanda Tangan Pemilik