Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN

PENARIKAN KEMBALI KELEBIHAN PEMBAYARAN

Kepada Yth.
PT. REKSA FINANCE
Jl. Raya Pajajaran No. 1 Komplek Ruko V Point
Blok YJ Kelurahan Sukasari Bogor
Di
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ..............................
No. KTP : ..............................
Alamat : ..............................
Tempat / Tgl. Lahir : ..............................

2. Nama : ..............................
No. KTP : ..............................
Alamat : ..............................
Tempat / Tgl. Lahir : ..............................

Mengajukan permohonan penarikan kembali kelebihan pembayaran cicilan mobil


Daihatsu Grand Max Pick Up dengan Plat Nomor : .............................., alasan
kelebihan pembayaran pada tangal 19 Juli 2016 dikarenakan keteledoran saya
bukan pihak manapun.

Dan saya harapkan agar kelebihan bayar cicilan tersebut dapat dikembalikan ke
rekening saya sebagai berikut :

No. Rekening : ..............................


Nama Bank : Bank BCA Bogor
Atas Nama : ..............................
Dana Pengembalian : ..............................,- (..............................)

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya
saya ucapkan terima kasih.

Bogor, 26 Juli 2016


Mengetahui, Pemohon,

(.............................. ) (.............................. )