SMF SARAF RSU DOK II JAYAPURA

IKTHISIAR Nama : Tn. Husein Laurisi No. DM: 00 41 88

WAKTU PULANG Umur: 53 tahun Sub: R. Saraf Pria Kelas II

Alamat : Jln. Beringin No. 56 Bayangkara I; Pendidikan : SLTP ; MRS : 08-04-2015, Jam 22.00 WIT
Ringkasan Waktu Masuk, Perjalanan Penyakit, Hingga Waktu Pulang.
Anamnesa
Keluhan Utama : Tidak sadar
RPS : Aloanamnesis : ± 1 jam SMRS, pasien sedang beristirahat/tidur, kemudian sewaktu istri pasien
membangunkan pasien untuk makan, tetapi pasien tidak bangun-bangun, pasien di goyang badanya
berkali-kali dan dipanggil pasien buka mata tetapi tertidur kembali. Mual dan muntah disangkal oleh istri
pasien
RPD : Hipertensi (+) sejak tahun 2004 tetapi pasien tidak kontrol dan tidak minum obat, DM (-) sejak tahun,
Asam urat (-), Riwayat stroke ringan 3 tahun yang lalu.
RK : Alkohol dan merokok
.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Somnolen; TD : 130/100 mmHg; Nadi : 84x/m; ST : 36,8 0C, Respirasi : 18x/min GCS: E2M(Sulit dievaluasi)
Status Interna Status Neurologi
Kepala/Leher : Ca (-/-), SI (-/-), KGB : ttm Rm : KK (-), L/K (-/-), Brunzinki I/II (-/-/-)
Thorax : simetris ikut gerak napas , SO : Mata pupil bulat isokor ODS : 3 mm RC (+/+)
Abdomen : Supel, Datar. GBM : Baik ke segala arah
Ekstremitas :Akral hangat Wajah : Simetris, Lidah : ditengah
Motorik :
4 +0
4 +0

Vegetatif : Ma/Mi (+↓/+↓), Bab/Bak (Kateter)

Rf: BTR (-), KPR (-), APR (-)
Rp: Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim (-/-),
Gonda (-/-), Scaffer (-/-), Gordon (-/-), Gonda (-/-).

Diagnosa Kerja : Cerebral Embolism Infraction

Terapi :
- IVFD Asering 1500 cc/24 jam
- Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
- Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
- Manitol 200 – 150 – 150, lanjut 4x125 cc
- Pradaxa 2x110 mg tab (p.o)
- Pro cek DL, kimia lengkap & elektrolit
- EKG → bila ada hasil EKG & Lab lapor ulang ke dr. Ign Letsoin, Sp.S, FINS
- APTT, PTT, INR & Elektrolit (CITOObservasi TTV/2 Jam)
- Acc masuk ruangan

1
Follow Up Ruangan
Hari /
Catatan Tindakan
Tanggal
Kamis KU : - IVFD Asering 1500 cc/24 jam
09/04/2015 Kesadaran : Somnolent - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
HP = 1 TD : 120/80 mmHg - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
GCS : E1M3V2 - Manitol 4x125 cc H1
Status Interna : SDA - Pradaxa 2x110 mg tab (p.o)
Status Neurologis : - Cek DL, KL
RM : KK (-/-),
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 3 mm, RC
(+/+).
Motorik :
+ 0
+ 0

Sensibilitas : Konsisten
Vegetatif: Ma/Mi (+/+)↓, BAB/BAK
(Pampers),
Diagnosa Kerja : Cerebral Embolism Infraction
Kamis KU : - IVFD Asering 1500 cc/24 jam
10/04/2015 Kesadaran : Somnolent - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
HP = 2 TD : 120/90 mmHg - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
GCS : E1M3V2 - Manitol 4x125 cc H2
Status Interna : SDA - Pradaxa 2x110 mg tab (p.o)
Status Neurologis :
RM : KK (-/-),
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 3 mm, RC
(+/+),
Motorik :
+ 0
+ 0

Sensibilitas : Konsisten
Vegetatif: Ma/Mi (+/+)↓, BAB/BAK
(Kateter),
Diagnosa Kerja : Cerebral Embolism Infraction DD/
Stroke dengan transformasi haemorhagic
Kamis KU : - IVFD Asering 1500 cc/24 jam
11/04/2015 Kesadaran : Somnolent - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
HP = 3 TD : 120/80 mmHg - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
GCS : E1M2V2 - Manitol 4x125 cc H3
Status Interna : SDA - Pradaxa 2x110 mg tab (p.o)
Status Neurologis :
RM : KK (-/-),
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 3 mm, RC
(+/+),

Motorik :

2
 + 0
+ 0

Sensibilitas : Konsisten
Vegetatif: Ma/Mi (+/+)↓, BAB/BAK
(Kateter),
Diagnosa Kerja : Cerebral Embolism Infraction DD/
Stroke dengan transformasi haemorhagic
Senin KU : - IVFD Asering 1500 cc/24 jam
13/04/2015 Kesadaran : Somnolent - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
HP = 5 TD : 120/80 mmHg - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
GCS : E1M2V2 - Manitol 4x125 cc H4
Status Interna : SDA - Pradaxa 2x110 mg tab (p.o)
Status Neurologis :
RM : KK (-/-), Terapi Tambahan :
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 3 mm, RC - Manitol 4x125 cc H4 → STOP
(+/+), - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
Motorik : - Allopurinol 1x300 mg tab (p.o)
+ 0
+ 0

Sensibilitas : Konsisten
Vegetatif: Ma/Mi (NGT), BAB/BAK
(Kateter),
Diagnosa Kerja : Cerebral Embolism Infraction DD/
Stroke dengan transformasi haemorhagic

Selasa KU : - IVFD Asering 1500 cc/24 jam

14/04/2015– Kesadaran : Somnolent - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
17/04/2015 TD : 120/80 mmHg - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
HP = 6- 9 GCS : E1M2V2 - Pradaxa 2x110 mg tab (p.o)
Status Interna : SDA - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
Status Neurologis : - Allopurinol 1x300 mg tab (p.o)
RM : KK (-/-),
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 3 mm, RC Terapi Tambahan :
(+/+), 16/04/2015
Motorik : - Ambroxol 3x30 mg tab (p.o)
+ 0
+ 0 17/04/2015
- Pradaxa 2x110 mg → STOP
Sensibilitas : Konsisten - Allopurinol 1x300 mg → STOP
Vegetatif: Ma/Mi (NGT), BAB/BAK - Ambroxol 3x30 mg → STOP
(Kateter), - Inj. Pantoprazole 2x1 (drips
Diagnosa Kerja : Cerebral Embolism Infraction DD/ dalam D5% 100cc)
Stroke dengan transformasi haemorhagic - Inj. Vit K 2x1 (iv)
- Sukralfat syr 4xI C
- Bilas lambung dengan NaCl
0,9% dingin 4x500cc
- Puasa

3
 - Cek Hb, HT, trombo serial/6 jam
Selasa KU : - IVFD Asering 1500 cc/24 jam
18/04/2015 Kesadaran : Somnolent - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
HP = 11 TD : 120/80 mmHg - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
GCS : E1-2M3Vx = 4 – 5 - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
Status Interna : SDA - Inj. Pantoprazole 2x1 (drips
Status Neurologis : dalam D5% 100cc)
RM : KK (-/-), - Inj. Vit K 2x1 (iv)
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 2 – 3 mm, - Sukralfat syr 4xI C
RC (+/+), - Bilas lambung dengan NaCl
Motorik : 0,9% dingin 4x500cc
0 0 - Puasa
0 0
Kesan : hemiparesis duplex spolits Terapi Tambahan :
Sensibilitas : Konsisten - IVFD RL 1500 cc/24 jam +
Vegetatif: Ma/Mi (NGT), BAB/BAK Aminofusin 1 kolf/24 jam
(Kateter), - Sukralfat syr 4xI C → 3x2
Diagnosa Kerja : Transformasi haemorhagic dengan cth/NGT
stress ulcer (Hematemesis) - Paracetamol 2x1 vial fl (iv)
- Tirah baring kiri/kanan tiap 2 jam
- Balance cairan

Selasa KU : - IVFD RL 1500 cc/24 jam +

20/04/2015 Kesadaran : Somnolent Aminofusin 1 kolf/24 jam
HP = 13 TD : 120/80 mmHg - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
GCS : E2M32x = 7 - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
Status Interna : SDA - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
Status Neurologis : - Inj. Pantoprazole 2x1 (drips
RM : KK (-/-), dalam D5% 100cc)
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 2 mm, RC - Inj. Vit K 2x1 (iv)
(+/+), - Sukralfat syr 3x2 cth/NGT
Motorik : hemiparesis duplex spolits - Paracetamol 2x1 vial fl (iv)
RP : - Bilas lambung dengan NaCl
- + 0,9% dingin 4x500cc
- + - Puasa
RF : - Tirah baring kiri/kanan tiap 2 jam
N ↑↑ (+++) - Balance cairan
N ↑↑ (+++)
Sensibilitas : Konsisten
Vegetatif: Ma/Mi (NGT), BAB/BAK
(Kateter),
Diagnosa Kerja : Stroke Transformasi Haemorhagic

4
Selasa KU : - IVFD RL 1500 cc/24 jam +
21/04/2015 Kesadaran : Somnolent – Sopor Aminofusin 1 kolf/24 jam
– TD : 120/80 mmHg - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
23/04/2015 GCS : E2M32x = 7 - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
HP = 14 - 16 Status Interna : SDA - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
Status Neurologis : - Inj. Pantoprazole 2x1 vial (drips
RM : KK (-/-), dalam D5% 100cc)
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 2 mm, RC - Inj. Vit K 2x1 (iv)
(+/+), - Sukralfat syr 3x2 cth/NGT
Motorik : hemiparesis duplex spolits - Paracetamol 2x1 vial fl (iv)
RP : - Bilas lambung dengan NaCl
- + 0,9% dingin 4x500cc
- + - Puasa
RF : - Tirah baring kiri/kanan tiap 2 jam
N ↑↑ (+++) - Balance cairan
N ↑↑ (+++)
Sensibilitas : Konsisten Tambahan Terapi :
Vegetatif: Ma/Mi (NGT), BAB/BAK 21/04/2015
(Kateter), - Bila cairan lambung tidak hitam,
Diagnosa Kerja : diet MLP 4x200cc
 Stroke Transformasi Haemorhagic
 Hipoalbumin 22/04/2015
- Aminofel 1 kolf → STOP
22/04/2015 - Pantoprazole 2x1 vial → STOP
 NGT → sekret bersih - Alinamin F 2x1 amp (iv)
 Demam (+) - Farmadol 2x1 vial → bila demam
> 38ºC
23/04/2015 - MLP 4x200cc
 Albumin = 2,9
23/04/2015
- Transfusi Albumin 20% 1 botol
- Diet tinggi albumin
- Nebulizer 1x/24 jam
- Fisioterapi

Selasa KU : - IVFD RL 1500 cc/24 jam

24/04/2015 Kesadaran : ↑↑ Membaik - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
– TD : 120/80 mmHg - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
26/04/2015 GCS : E3-4M4-522-3 = 10 – 12 - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
HP = 17 - 19 Status Interna : SDA - Inj. Alinamin F 2x1 amp (iv)
Status Neurologis : - Inj. Vit K 2x1 (iv)
RM : KK (-/-), - Farmadol 2x1 vial → bila demam
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 2,5 mm, > 38ºC
RC (+/+), - Sukralfat syr 3x2 cth/NGT
Motorik : hemiparesis duplex spolits - MLP 4x200cc
RP : - Tirah baring kiri/kanan tiap 2 jam
- + - Balance cairan
- + - Diet tinggi albumin
- Nebulizer 1x/24 jam

5
 RF : Terapi Tambahan :
N ↑↑ (+++) - KCL 1x25 meq drips dalam RL
N ↑↑ (+++) - Albumin 20% / 24 jam
- Aspar K 3x1 tab /NGT
Vegetatif: Ma/Mi (NGT), BAB/BAK
(Kateter), 25/04/2015
Diagnosa Kerja : - Nebulizer 1x24 jam
 Stroke Transformasi Haemorhagic - Cek Albumin dan Elektrolit
 Hipoalbumin
26/04/2015
25/04/2015 - Diet tinggi kalium dan albumin
 Kesadaran : Somnolen - Cek DL, DDR, Widal dan Kimia
 GCS E3-4M4-522-3 = 10 – 12 Darah
 Thoraks : Rhonki pada seluruh lapang paru kiri
dan kanan
 Diagnosa :
 Stroke Transformasi Haemoragik
 Hipoalbumin
 Hipokalemia
 Bronkopneumonia (baring lama)

26/04/2015
 Kesadaran menurun
 Demam tiap pagi
Selasa KU : - O2 Sungkup 6 LPM
27/04/2015 Kesadaran : menurun, febris (+), sesak (+) - IVFD RL 1500 cc/24 jam
HP = 20 TD : 120/80 mmHg - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
GCS : E3M522 = 10 - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)
Status Interna : Thoraks : Rhonki pada seluruh - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
lapang paru kiri dan kanan - Inj. Alinamin F 2x1 amp (iv)
Status Neurologis : - Inj. Vit K 2x1 (iv)
RM : KK (-/-), - Farmadol 2x1 vial → bila demam
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 2 mm, RC > 38ºC
(+/+), - Sukralfat syr 3x2 cth/NGT
Vegetatif: Sekret NGT warna hitam; BAK - MLP 4x200cc
(kateter) - Tirah baring kiri/kanan tiap 2 jam
Diagnosa Kerja : - Balance cairan
 Stroke Transformasi Haemorhagic - Diet tinggi albumin
 Stress ulcer → Hematemesis - Aspar K 3x1 tab /NGT
 Hipoalbumin dan Hipokalemia dalam perbaikan - Nebulizer 1x24 jam → Suction!!

Terapi Tambahan :
- Spooling dingin saluran
pencernaan.

Selasa KU : - O2 Sungkup 6 LPM

28/04/2015 Kesadaran : menurun, febris (+), sesak (+) - IVFD RL 1500 cc/24 jam
HP = 21 TD : 40/30 mmHg - Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
GCS : E1-2M2-321 = 4 – 6 - Inj. Citicolin 2x500 mg (iv)

6
 Status Interna : Thoraks : Rhonki pada seluruh - Inj. Piracetam 2x3 gr (iv)
lapang paru kiri dan kanan - Inj. Alinamin F 2x1 amp (iv)
Status Neurologis : - Inj. Vit K 2x1 (iv)
RM : KK (-/-), - Farmadol 2x1 vial → bila demam
SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 2 mm, RC > 38ºC
(+↓/+↓), - Sukralfat syr 3x2 cth/NGT
Vegetatif: Sekret NGT warna hitam; BAK - MLP 4x200cc
(kateter) merah pekat - Tirah baring kiri/kanan tiap 2 jam
Diagnosa Kerja : - Balance cairan
 Stroke Transformasi Haemorhagic - Diet tinggi albumin
 Stress ulcer → Hematemesis - Aspar K 3x1 tab /NGT
 Hipoalbumin dan Hipokalemia dalam perbaikan - Nebulizer 1x24 jam → Suction!!
- Spooling dingin saluran
pencernaan.

Terapi Tambahan :
- Inj. Piracetam 2x3 gr → STOP
- Konsul dr. Clemens, Sp.P

Diagnosa Akhir : Stroke transformasi haemorhagic + Hematemesis + Hipoalbumin + Hipokalium

Terapi Farmakologi :

- O2 Sungkup 6 LPM - MLP 4x200cc

- IVFD RL 1500 cc/24 jam - Aspar K 3x1 tab /NGT
- Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv) - Nebulizer 1x24 jam → Suction!!
- Inj. Citicolin 2x500 mg (iv) - Spooling dingin saluran pencernaan
- Inj. Alinamin F 2x1 amp (iv) - Tirah baring kiri/kanan tiap 2 jam
- Inj. Vit K 2x1 (iv) - Balance cairan
- Farmadol 2x1 vial → bila demam > 38ºC - Diet tinggi albumin
- Sukralfat syr 3x2 cth/NGT - MLP 4x200cc

Prognosa :
- Quo ad vitam : dubia ad Malam
- Quo ad Fungsional : dubia ad Malam
- Quo ad Sanational : dubia ad Malam

Coass Pemegang Pasien Dokter Penanggung jawab

Coass Marlinda Waromi, S.Ked dr.Ign Letsoin, Sp.S, FINS