IDENTIFIKASI RISIKO UNIT : _______________

No Kategori Area/ Risiko Penyebab Dampak Penilaian Rankin Pengendalian Risisko Penanggung
Risiko g
Risiko Kegiatan/ Jawab
Risiko
P D PxD
Permasalahan

Mengetahui dan menyetujui , Bangi,

Kasi ___________________ Kepala Unit/instalasi

( _____________________) ( _____________________)

Keterangan :
Kategori risiko terdiri dari Risiko terkait (1) pasien, (2) Staf Medis, (3) Karyawan, (4) Property, (5) Bisnis RS, (6) lainnya

Dampak Penjelasan
Peluan 1 2 3 4 5 Ranking Risiko Peluang (P) Dampak (D)
g
5 M M T E E E = Extreme Risk 5 = hampir pasti akan terjadi 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
4 M M T E E H = High Risk 4 = cenderung dapat terjadi 2 = cedera ringan/P3K, kerugian materi sedang
3 L M T T E M = Moderate Risk 3 = mungkin dapat terjadi 3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar
2 L L M T E L = Low Risk 2 = kecil kemungkinan terjadi 4 = cacat, kerugian materi besar
1 L L M T E 1 = jarang terjadi 5 = kematian, kerugian materi sangat besar