FU 05

Nama Pasien : ............................. No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ........................./....... Thn / Bln / Hr

RSI MADINAH
Ruang / Kelas : ................./.............. Tgl Masuk : ........................... Jam : ...........
TULUNGAGUNG

RUJUKAN RADIOLOGI
Alamat : .......................................................................................................................................................................
NO ITEM KETERANGAN

1 PEMERIKSAAN YANG DIMINTA

2 DILAKUKAN DI

3 HARI, TANGGAL DAN JAM RENCANA ............................ ...............20.... .....................WIB

PEMERIKSAAN

4 LAMA PEMERIKSAAN

5 PERSIAPAN KHUSUS YANG

DILAKUKAN OLEH PASIEN

6 PERKIRAAN HASIL PEMERIKSAAN

DITERIMA

7 BIAYA PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tulungagung, ........................20....

Pukul : ...................WIB

PETUGAS RADIOLOGI PASIEN / KELUARGA YANG SETUJU

(...................................) (..........................................)

Lembar 1: Instalasi RSI MADINAH Ngunut Tulungagung

Lembar 2: Unit/Ruangan yang merujuk
Lembar 3: Unit Radiologi RS rujukan