FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : Januari
0 : 2020

Sasaran
Pra Lansia Lansia Lansia Risti
Jml PDDK 45 th - 59 th 60 th - 69 th > 70 th
NO Nama Desa Jml PDDK
Lansia

Lk Pr LK Pr Lk Pr

1 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Empat Lawang 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kasi Kesehatan Keluarga dan Gizi Masyarakat

NIP:
 Jml Frekuensi Kegiatan Kelompok Lansia
Jml Lansia
Jml Klpk
Jml Desa
Lansia di Jml Kader Aerobik / Penylhn Pemeriksa Pembinaa
di Bina Rekreasi Lain2
Bina SKJ Kes an Berkala n Mental
Umur 45 -
59 tahun

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah
Puskesm
as yang Jumlah Lansia dengan Tig
Jml Lansia Hadir pd Keg Klpk Jml Jml Kemandirian
Jml Lansia melksana
Lansia di Kunjunga
di Bina yg kan
Bina yg n k klpk
dirujuk k
dirujuk k Lansia olh Pelayana Tingkat
Umur ≥ 70 Pusk n kemandir
Umur 60- RS Petugas
Kumulatif Kumulatif tahun Kumulatif
69 tahun Kesehata ian A
keatas
n Santun
Lansia

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………., 2020
Pengelola Program Lansia

NIP:
Jumlah Lansia dengan Tigkat
Kemandirian

Tingkat Tingkat
kemandir Kemandi
ian B rian C

0 0
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : Januari
0 : 2020

Jumlah
Pra Lansia Lansia Lansia Risti
Jml PDDK 45 th - 59 th 60 th - 69 th > 70 th
NO Nama Puskesmas Jml PDDK
Lansia

Lk Pr LK Pr Lk Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Empat Lawang 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kasi Kesehatan Keluarga dan Gizi Masyarakat

NIP:
 Jml Frekuensi Kegiatan Kelompok Lansia
Jml Lansia
Jml Klpk
Jml Desa
Lansia di Jml Kader Aerobik / Penylhn Pemeriksa Pembinaa
di Bina Rekreasi Lain2
Bina SKJ Kes an Berkala n Mental
Umur 45 -
59 tahun

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah
Puskesm
as yang Jumlah Lansia dengan Tig
Jml Lansia Hadir pd Keg Klpk Jml Jml Jml Kemandirian
melksana
Lansia di Lansia di Kunjunga
kan
Bina yg Bina yg n k klpk
dirujuk k dirujuk k Lansia olh Pelayana Tingkat
Umur ≥ 70 n kemandir
Umur 60- Pusk RS Petugas
Kumulatif Kumulatif tahun Kumulatif
69 tahun Kesehata ian A
keatas
n Santun
0 0 0 Lansia
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………., 2020
Pengelola Program Lansia

NIP:
Jumlah Lansia dengan Tigkat
Kemandirian

Tingkat Tingkat
kemandir Kemandi
ian B rian C

0 0