Identitas Pasien

Data Umum

No. MR : 010323xx

Nama Pasien : Ny. N

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Umur : 60 tahun

Ruangan : Rawat Inap Paru

Diagnosa : CAP + DM tipe II + Abses Paru

Tgl. MRS : 31/12/2019

Tgl. KRS : 06/01/2020

Dokter Penanggungjawab : dr. S.I., Sp. P

Riwayat Penyakit

1
Keluhan Utama

Pasien sesak nafas yang memberat sejak hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan, memberat sejak 3 hari yang

lalu, sesak nafas tidak berkurang, sesak nafas tidak diketahui, sesak disertai batuk

berdahak, penurunan berat badan ±5 kg, berkeringat malam, mual, demam dan batuk

berdarah.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus tipe II sejak ≤15 tahun

yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga (Suami) pasien mempunyai riwayat penyakit serupa.

Follow Up

TANGGAL Problem / Kejadian / Tindakan Klinisi

Pasien Via IGD dengan CAP+ Terduga TB + DM tipe II+ Anemia+ Hipoalbumin + dengan
30/12/2019
keluhan sesak nafas lebih kurang 3 hari , PRC 3 labu
Pasien mengatakan sesak nafas, gangguan pada nafas tidak efektif terapi; transfusi albumin 1 fls,

PRC 1 labu. Tes BTA dan menunggu hasil dari Lab.

Terapi : INFD Nacl 0,9 % 500 cc/8 jam, inj. Cafriaxone 1x2 g iv, inj. Omepazole 2x40 mg iv, N-
31/12/2019
Acetyilcysteine 3x200 mg po, Vip Albumin 3x2 po, Paracetamol kp 3x500 mg, Novorapid 3x8 ui

sc, Albumin 2 fls

Pasien transfusi darah 1 kantong

Pasien menyatakan batuk, sesak nafas, bersihan jalan nafas belum efektif, menunggu hasil sputum

dari Lab.
1/1/2020
Terapi : penambahan obat Azitromicin 1x 500 mg po, Hemafort 1x1 po

Pasien transfusi darah 1 kantong

Pasien masih sesak, batuk (+)

Hasil CT-Scan Torax : multiple cavitas di sertai cairan dan bercak-berrcak udara di dalam lobus

superior pulmo, sinistra curiga Abses.

2/1/2020
Terapi : penambahan obat Lantus 1x8 ui malam sebelum tidur, Cetirizine 1x10 mg malam,

Azitromicin diganti Metronidazole 3x500 mg po

Pasien transfusi darah 1 kantong

3/1/2020 Pasien masih sesak, batuk (+), Terapi sama dengan hari sebelumnya

4/1/2020 Pasien mengalami penurunan sesak, batuk (+), Terapi sama dengan hari sebelumnya

5/1/2020 Pasien masih sesak, batuk (+), Terapi sama dengan hari sebelumnya

6/1/2020 Pasien masih sesak, batuk (+), Terapi sama dengan hari sebelumnya. Pasien boleh pulang
Data Penunjang

Data Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Sedang

 Tekanan Darah : 125/60 mmHg

 Nafas : 24 kali per menit

 Nadi : 80 kali per menit

 Suhu : 36,60C

 Sp O2 : 98%

 GDS : 219 mg/dl

Data Laboratorium Klinik

 Specimen : sputum

 Isolate 1 : Candida albicans

 Bakteri gram+ : (+)

 Bakteri gram - : (+)

 Specimen : Sputum BTA (-)

Data Organ Vital

Tanggal

Pemeriksaan Nilai Normal 31/12/19 01/01/20 02/01/20 03/01/20 04/01/20 05/01/20 06/01/20

Tekanan darah 120/80 mmHg 120/70 140/90 120/78 115/85 110/70 110/70 111/71

Nadi 60-100x/m 105 89 115 111 90 94 80

Suhu 36,5-37,2oC 38,1 36 36,5 36,5 36,7 36 36,5

Pernapasan 12-20 x/m 21 24 21 21 21 24 21

SPO2 95 – 99% 96% 97% 98% 98% 98% - 58%

5
Data Laboratorium

Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal
30/12/19 31/12/19 1/1/20 2/1/20 3/1/20 4/1/20 5/1/20 6/1/20 Keterangan

Hemoglobin 12.0-16.0 7.0 - - 11.1 13,1 - - -

Leukosit 4.80-10.80 21.45 - - 16.26 20,96 - - -

Trombosit 150-450 661 - 635 749 - - -

Eritrosit 4.20-5.40 2.61 - - 4.04 4.83 - - -

Hematokrit 37.0-47.0 21.9 - - 33.8 39.6 - - -

MCV 79.0-99.0 83.9 - - 83.7 82.0 - - -

MCH 27.0 - 31.0 26.8 - - 32.8 27.1 - - -

MHCH 33.0-37.0 32.0 - - 27.5 33.1 - -

Eosinofil 1.0 -.3.0 0.2 - - 0.1 0.1 - - -

Neutrofil 40.0-70.0 84.6 - - 84.9 86.9 - - -

Limfosit 20.0 - 40.0 8.5 - - 9.2 9.5 - - -

Monosit 2.0-8.0 6.4 - - 5.7 3.1 - - -

Basofil 0-1 0.3 - - 0.1 0.4 - - -

 Nilai Tanggal
Pemeriksaan
Normal
30/12/19 31/12/19 1/1/20 2/1/20 3/1/20 4/1/20 5/1/20 6/1/20

Albumin 3.4 – 4.8 2.2 - - 2.5 - - - -

AST 10 – 40 37 - - - - - - -

ALT 10 – 40 42 - - - - - - -

GDS ≤200 219 282 314 282 393 342 325 267

Ureum 12.8 -42.8 15.0 - - - - - - -

Cr 0.55-1.30 0.76 - - - - - - -

Na+ 135-145 129 - - - - - - -

K+ 3.5-5.5 4.4 - - - - - - -

Cl 97-107 95 - - - - - - -
Profil Pengobatan Pasien

Tanggal Pemberian Obat (mulai MRS)

No. JENIS OBAT Rute Dosis Frekwensi
31/12 01/1 02/1 03/1 04/1 05/1 06/1

1. Inj. Cefriaxone IV 1 g/vial 1x2 √ √ √ √ √ √ √

2. Inj. Omeprazole IV 40 mg/vial 2x1 √ √ √ √ √ √ √

3. Infus Nacl INFD 500 cc / 8 jam √ √ √ √ √ √ √

4. N-Acetylcysteine p.o 200 mg/tab 3x1 √ √ √ √ √ √ √

5. Vip Albumin p.o 3x2 √ √ √ √ √ √ √

6. Paracetamol p.o 500 mg/tab 3x1 √ √ √ √ √ √ √

7. Inj. Novorapid Sc 8 iu 3x1 √ √ √ √ √ √ √

8. Albumin IV 20 %/100 cc √ √ √ - - - -

9. Cetirizine p.o 10 mg/tab 1x1 - - √ √ - - -

10. Azitromicin p.o 500 mg/tab 1x1 - √ - - - - -

11. Metronidazole p.o 500 mg/tab 3x1 - - √ √ √ √ √

12 Hemafort p.o 1x1 - - √ √ √ √ √

13. Lantus sc 8 iu 1x1 - - √ √ √ √ √